Η θυρεοειδίτιδα Hashimoto (ή χρόνια λεμφοκυτταρική θυρεοειδίτιδα) είναι μια νόσος αγνώστου αιτιολογίας κατά την οποία ο θυρεοειδής αδένας καταστρέφεται μέσω αυτοάνοσων μηχανισμών.

Η θυρεοειδίτιδα Hashimoto αποτελεί την πιο συχνή αιτία υποθυρεοειδισμού, τείνει να γίνει οικογενής και προσβάλει πιο συχνά (έως και 6 φορές) γυναίκες μέσης ηλικίας απ΄ ότι άνδρες και είναι ιδιαίτερα συχνή σε άτομα με σύνδρομο Turner και Down και ηπατίτιδα C.

Όπως και στις περισσότερες αυτοάνοσες διαταραχές η ευπάθεια καθορίζεται από το συνδυασμό γενετικών και περιβαλλοντικών παραγόντων.

Θυρεοειδής αδέναςΟι πολυμορφισμοί του HLA-DR (-DR3, -DR4, -DR5) αποτελούν τον πιο τεκμηριωμένο γενετικό παράγοντα κινδύνου και πιθανότατα εξηγούν την συνύπαρξη της θυρεοειδίτιδας Hashimoto και άλλων αυτοάνοσων νοσημάτων, ειδικά του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1, της κακοήθους αναιμίας, της νόσου του Addison, της λεύκης, του συνδρόμου Sjögren, της φλεγμονώδους νόσου του εντέρου, της κοιλιοκάκης αλλά και της μυασθένειας Gravis.

Περιβαλλοντικοί παράγοντες ευπάθειας δεν έχουν προσδιοριστεί με ακρίβεια. Η αυξημένη πρόληψη ιωδίου, μέσω αυτοάνοσων μηχανισμών ή άμεσης τοξικής επίδρασης θα μπορούσε να αυξήσει τον κίνδυνο αυτοάνοσης θυρεοειδίτιδας. Μερικά φάρμακα (πχ αμιωδαρόνη, α-ιντερφερόνη, β-ιντερφερόνη, ιντερλευκίνη-2, G-CSF) συχνά προκαλούν την παραγωγή θυρεοειδικών αυτοαντισωμάτων. Η επαγγελματική ή κατά την παιδική ηλικία έκθεση της κεφαλής και του τραχήλου σε ακτινοβολία αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης θυρεοειδίτιδας Hashimoto.

Η νόσος πιθανότατα να οφείλεται σε γενετική ανωμαλία της κυτταρικής ανοσίας κατά την οποία τα κατασταλτικά Τ λεμφοκύτταρα δεν καταστέλλονται επαρκώς με συνέπεια να ενεργοποιούνται τα Β λεμφοκύτταρα και τα οποία παράγουν αντισώματα τα οποία αντιδρούν με θυρεοειδικά αντιγόνα.

Με την πάροδο του χρόνου ο θυρεοειδής διηθείται από λεμφοκύτταρα, τα θυλάκια του θυρεοειδούς καταστρέφονται, το κολλοειδές εξαφανίζεται και εμφανίζεται ήπια έως μέτρια ίνωση του θυρεοειδούς, πιο εκτεταμένη στην ατροφική μορφή της θυρεοειδίτιδας.

Οι ασθενείς κατά την πρώτη εξέταση συνήθως είναι ευθυρεοειδικοί (θυρεοειδικές ορμόνες εντός των φυσιολογικών ορίων) και λιγότερο συχνά υποθυρεοειδικοί (χαμηλά επίπεδα T3 και Τ4 και αυξημένη TSH ορού). Η θυρεοειδίτιδα συχνά εξελίσσεται σε υποθυρεοειδισμό που συνήθως είναι μόνιμος. Η ανάπτυξη του υποθυρεοειδισμού μπορεί να συνδέεται με τα αντισώματα έναντι των υποδοχέων της θυρεοτροπίνης (TSH), τα οποία ανευρίσκονται στο 10% των ασθενών με θυρεοειδίτιδα Hashimoto. Μεταξύ των ασθενών με θυρεοειδίτιδα του Hashimoto, υποθυρεοειδισμό είναι πιο πιθανό να αναπτύξουν οι καπνιστές σε σχέση με τους μη καπνιστές, πιθανώς λόγω των θειοκυανικών που υπάρχουν στον καπνό των τσιγάρων. Σε σπάνιες περιπτώσεις η θυρεοειδίτιδα μπορεί να προκαλέσει οξεία καταστροφή του θυρεοειδικού ιστού και απότομη απελευθέρωση των θυρεοειδικών ορμονών προκαλώντας θυρεοτοξίκωση (Hasitoxicosis).

Αν και ο υποθυρεοειδισμός είναι συνήθως μόνιμος, ένα ποσοστό περίπου 11% των ασθενών εμφανίζει ύφεση μετά από αρκετά χρόνια πιθανότατα λόγω κάποιας αυθόρμητης βελτίωσης της θυρεοειδίτιδας ή λόγω επαρκούς παραγωγής θυρεοδιεγερτικής ανοσοσφαιρίνης (TSI) που δεσμεύεται από τους υποδοχείς της θυρεοτροπίνης (TSH) στον θυρεοειδή αδένα και μιμούμενη την δράση της TSH προκαλεί υπερβολική έκκριση θυροξίνης (Τ4) και τριϊωδοθυρονίνης (Τ3).

Κλινική εικόνα:

Συνήθως στους πάσχοντες από θυρεοειδίτιδα Hashimoto ο θυρεοειδής είναι διάχυτα αυξημένος, σταθερός και με μικροπολυοζώδη υφή. Σπάνια μπορεί να είναι αυξημένος μόνο ο ένας λοβός, δημιουργώντας υποψίες για νεόπλασμα. Ο θυρεοειδής πιο σπάνια και ιδιαίτερα σε ηλικιωμένες γυναίκες μπορεί να είναι μικρός, με ινώδη μορφή.

Οι ασθενείς συχνά παραπονούνται για «σφίξιμο» στο λαιμό, αλλά αντικειμενικά πόνος και ευαισθησία δεν υπάρχουν.

Κατάθλιψη και χρόνια κόπωση είναι τα πιο συχνά συμπτώματα στους υποθυρεοειδικούς ασθενείς. Στα προχωρημένα στάδια της νόσου εμφανίζονται πιο έντονα τα συμπτώματα υποθυρεοειδισμού. Το δέρμα γίνεται ξηρό και λεπτό με μειωμένη εφίδρωση. Συχνά υπάρχει ωχρότητα με μια κίτρινη απόχρωση του δέρματος που οφείλεται σε συσσώρευση καροτίνης. Τα μαλλιά είναι ξηρά και εύθραυστα και συχνά πέφτουν. Άλλα συνήθη χαρακτηριστικά είναι η αύξηση του βάρους (που οφείλεται συνήθως στην κατακράτηση υγρών), η δυσκοιλιότητα, η μείωση της libido (ερωτικής επιθυμίας), οι μηνορραγίες και η μειωμένη γονιμότητα που πιθανότατα οφείλονται στην αυξημένη προλακτίνη που παρατηρείται στον υποθυρεοειδισμό.

Η μειωμένη συσταλτικότητα του μυοκαρδίου, η βραδυκαρδία και η αυξημένη περιφερική αντίσταση που συνοδεύεται κυρίως από διαστολική υπέρταση είναι χαρακτηριστικές.

Διάγνωση:

Η διάγνωση της νόσου επιβεβαιώνεται με την ανεύρεση αυξημένων επιπέδων αντιθυροειδικών αντισωμάτων είτε κατά της θυρεοσφαιρίνης (anti Tg) είτε κατά της υπεροξειδάσης (anti TPO) ή και των δύο. Αυξημένα επίπεδα αντιθυρεοειδικών αντισωμάτων ανευρίσκονται στο 3% των ανδρών και το 13% των γυναικών ενώ σε γυναίκες ηλικίας άνω των 60 ετών το ποσοστό αυξάνει στο 25%. Οι ασθενείς με υψηλό τίτλο αντισωμάτων και πολύ αυξημένη TSH αναπτύσσουν μόνιμο υποθυρεοειδισμό κατά μέσο όρο 2-5% ανά έτος. Ο τίτλος των αντιθυρεοειδικών αντισωμάτων μειώνεται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και είναι συχνά μη ανιχνεύσιμος στο τρίτο τρίμηνο, ενώ η παρακολούθησή τους μετά την διάγνωση δεν είναι απαραίτητη.

Στο υπερηχογράφημα ο θυρεοειδής αδένας συνήθως εμφανίζεται υποηχοικός, με χαρακτηριστική διάχυτη ετερογενή πυκνότητα. Το υπερηχογράφημα του θυρεοειδούς βοηθά στην διάκριση της θυρεοειδίτιδας από την πολυοζώδη βρογχοκήλη και τους όζους που είναι ύποπτοι για κακοήθεια. Το υπερηχογράφημα Doppler μπορεί να βοηθήσει στη διάκριση της θυρεοειδίτιδας από τη νόσο του Graves, δεδομένου ότι οι ασθενείς με νόσο του Graves έχουν αγγειοβριθή θυρεοειδή αδένα, ενώ στην θυρεοειδίτιδα υπάρχει κανονική ή μειωμένη αγγείωση.

Στο σπινθηρογράφημα, ο θυρεοειδής εμφανίζεται συμμετρικός και η κατανομή του ραδιοφαρμάκου είναι ανομοιογενής.

Θεραπεία:

Για την αντιμετώπιση του υποθυρεοειδισμού χορηγείται λεβοθυροξίνη (T4) από του στόματος στην δόση των 0,05-0,2 mg ημερησίως, με στόχο την επίτευξη τιμών της TSH εντός των φυσιολογικών ορίων.

Σε ασθενείς με μεγάλη βρογχοκήλη και φυσιολογικά ή αυξημένα επίπεδα της TSH, στην προσπάθεια συρρίκνωσης της βρογχοκήλης χορηγείται λεβοθυροξίνη σε δόσεις καταστολής της TSH κάτω των φυσιολογικών ορίων, διατηρώντας όμως την κλινική εικόνα ευθυρεοειδισμού στον ασθενή. Οι κατασταλτικές δόσεις λεβοθυροξίνης πετυχαίνουν συρρίκνωση της βρογχοκήλης κατά μέσο όρο >30% σε διάστημα 6 μηνών. Αν η βρογχοκήλη δεν υποχωρεί, μπορούν να δοθούν χαμηλότερες δόσεις λεβοθυροξίνης.

Στην περίπτωση που ο θυρεοειδής αδένας είναι ελάχιστα διευρυμένος και ο ασθενής είναι ευθυρεοειδικός, συνιστάται μόνο τακτική παρακολούθηση, δεδομένου ότι ο υποθυρεοειδισμός μπορεί να αναπτυχθεί αργότερα και μάλιστα συχνά χρόνια μετά.

 

Σε μικρές πρόσφατες μελέτες σε ασθενείς με θυρεοειδίτιδα Hashimoto και υποκλινικό υποθυρεοειδισμό, η χορήγηση 20 mg ημερησίως από το στόμα σιμβαστατίνης –ενός αντιλιπιδαιμικού φαρμάκου - βελτίωσε την λειτουργία του θυρεοειδούς πιθανά λόγω της επιτάχυνσης της απόπτωσης ορισμένων τύπων λεμφοκυττάρων, ενώ η χορήγηση σεληνίου (200 mcg από του στόματος καθημερινά για 3 μήνες) σε άλλη μελέτη, μείωσε τα επίπεδα των αντισωμάτων έναντι της υπεροξειδάσης κατά 49%, σε αντίθεση με την μείωση κατά 10% στην ομάδα που έλαβε εικονικό φάρμακο. Η μακροπρόθεσμη αποτελεσματικότητα των θεραπειών αυτών στην πορεία της θυρεοειδίτιδας Hashimoto είναι άγνωστη.

Πηγή:

  • Current Medical Diagnosis and Treatment 2013 - 26. Endocrine Disorders - Diseases of the thyroid gland - Thyroiditis - Hashimoto thyroiditis