• Twitter

Θεματικές ενότητες

Φυσικοθεραπευτική αντιμετώπιση ασθενών με κρανιοεγκεφαλική κάκωση

Ως ΚΕΚ ορίζεται η προσβολή του εγκεφάλου η οποία προκαλείται από μία εξωτερική φυσική δύναμη και μπορεί να προξενήσει μία μείωση ή μία αλλαγή στο επίπεδο της συνείδησης, η οποία επακολούθος μπορεί να καταλήξει σε διαταραχή των γνωστικών ικανοτήτων ή της λειτουργικότητας του ατόμου.

Η κρανιοεγκεφαλική κάκωση είναι μια δύσκολη κατάσταση σε ότι αφορά την αντιμετώπισή της. Είναι σημαντικό ο ασθενής να παραμείνει στη ζωή και να προληφθούν πιθανές δευτερεύουσες εγκεφαλικές βλάβες. Η έγκαιρη και κατάλληλη παροχή βοήθειας μπορεί να προλάβει πολλές μεταγενέστερες ανικανότητες (Hitchcock, 1971). Οι ασθενείς που έχουν υποστεί κρανιοεγκεφαλική κάκωση δεν έχουν μια συγκεκριμένη κλινική εικόνα, προτεραιότητα όμως κατά την εισαγωγή τους στο νοσοκομείο έχει η ανάνηψη και η αξιολόγηση της αναπνευστικής τους λειτουργίας. Η αρχική αντιμετώπιση αφορά στην απομάκρυνση του αιματώματος, στην ελάττωση του εγκεφαλικού οιδήματος και του υδροκέφαλου. Η παρακολούθηση της προόδου της κατάστασης του ασθενή αποτελεί σημαντικό στοιχείο για την αντιμετώπιση της κρανιοεγκεφαλικής κάκωσης.

Οι νευρολογικές επιπτώσεις μιας κρανιοεγκεφαλικής κάκωσης είναι πολυάριθμες και σύνθετες και απαιτούν εκτεταμένη και συγκεκριμένη αποκατάσταση του προσβεβλημένου ατόμου. Οι Boake, Francisco και Kothari διαιρούν την αποκατάσταση σε δύο φάσεις: α) την οξεία φάση ή αλλιώς πρώιμη φάση, στην οποία περιμένουμε η κατάσταση του ασθενή να σταθεροποιηθεί και β) την υποξεία φάση ή όψιμη φάση.

Η φυσικοθεραπεία σε κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις ξεκινά με την είσοδο του ασθενή στην Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (Μ.Ε.Θ.) όπου κατά κανόνα υποστηρίζεται μηχανικά. Ο φυσικοθεραπευτής έχει σημαντικό ρόλο στην φροντίδα των ασθενών που νοσηλεύονται στην Μονάδα Εντατικής Θεραπείας. Μελετά, φροντίζει και παρεμβαίνει σε κάθε φάση νοσηλείας του με σκοπό την πρόληψη, λοιμώξεων και επιπλοκών, την κινητοποίησή του και τελικά την μείωση του χρόνου νοσηλείας και την βελτίωση της επιβίωσης.

Ο φυσικοθεραπευτής στην Μονάδα Εντατικής Θεραπείας εφαρμόζει εξατομικευμένο πρόγραμμα προσαρμοσμένο στις ιδιαίτερες ανάγκες του κάθε ασθενή. Το πρώτο βήμα στην προσέγγιση του ασθενή είναι η αξιολόγησή του. Ο φυσικοθεραπευτής πρέπει να μπορεί να αναγνωρίζει τους περιορισμούς και τις αντενδείξεις και να ορίζει ή να αναθεωρεί τους στόχους του, μακροπρόθεσμους ή βραχυπρόθεσμους. Η αντιμετώπιση, λοιπόν, του ασθενή με κρανιοεγκεφαλική κάκωση ποικίλλει ανάλογα με την σοβαρότητα των προβλημάτων.

Πρωτεύοντα ρόλο σε αυτόν τον ασθενή αποτελεί η αναπνευστική φυσικοθεραπεία, η αντιμετώπιση της οποίας είναι πολύπλοκη διότι εξαρτάται από τη σχέση μεταξύ του πνευμονικού, καρδιαγγειακού και νευρολογικού συστήματος. Αναγκαία είναι η διατήρηση της λειτουργίας των αεραγωγών αφού εξασφαλίζει την επαρκή οξυγόνωση και την πρόληψη της εισρόφησης. Η πνευμονική λειτουργία του ασθενή που έχει υποστεί κρανιοεγκεφαλική κάκωση απειλείται από βλάβη των αναπνευστικών κέντρων του εγκεφάλου ή από τραυματισμούς όπως είναι τα κατάγματα των πλευρών καθώς και από ιστορικό πνευμονικών παθήσεων. Η εγκεφαλική λειτουργία κινδυνεύει από βλάβες στα αιμοφόρα αγγεία, μεταβολή της εγκεφαλικής αιματικής ροής, οίδημα, μεταβολή της αρτηριακής πίεσης ή αναπνευστική ανεπάρκεια (Ellis, 1990).

Οι κύριοι στόχοι, λοιπόν, της φυσικοθεραπευτικής παρέμβασης σε αυτό το στάδιο είναι: α) η απομάκρυνση των εκκρίσεων β) η διατήρηση καθαρού τραχειοβρογχικού δένδρου και γ) η καλή ανταλλαγή αερίων. Αυτό επιτυγχάνεται με συγκεκριμένες τεχνικές και οι οποίες είναι:

α) Η τοπική θωρακική έκπτυξη όπου ο ασθενής τοποθετείται σε ειδική θέση παροχέτευσης, επειδή υπάρχει κίνδυνος αύξησης της ενδοκράνιας πίεσης, και αρκετά συχνά η ανάρροπη θέση απαγορευέται. Σε περίπτωση οστικού ελλείμματος από το κρανίο, δεν πρέπει να ασκείται πίεση στην περιοχή αυτή γιατί υπάρχει μεγάλος κίνδυνος για την ζωή του ασθενή. Αφού τοποθετηθεί, λοιπόν, ο ασθενής σε θέση παροχέτευσης, πιέζει με τα χέρια του στην εκπνοή το θωρακικό τοίχωμα στο σημείο προβολής του παροχετευόμενου βρόγχου. Με αυτό τον τρόπο, βοηθάει την εκπνοή του αρρώστου και στο ξεκίνημα της εισπνοής ασκεί μικρή αντίσταση ερεθίζοντας έτσι την τοπική έκπτυξη του εν’ λόγω θωρακικού τμήματος. Η αντίσταση αυτή εφαρμόζεται μόνο στο ξεκίνημα της εισπνοής και παύει τελείως στη συνέχεια, προκαλώντας όχι εμφανή έκπτυξη στο θωρακικό τοίχωμα, αλλά έκπτυξη στο μήκος και τη διάμετρο του παροχετευόμενου βρόγχου διευκολύνοντας έτσι την προώθηση των βρογχικών εκκρίσεων προς κεντρικότερους.

β) Οι πλήξεις εφαρμόζονται πάνω στο θωρακικό τοίχωμα, εκεί που προβάλλεται ο παροχετευόμενος βρόγχος, στη διάρκεια μόνο της εκπνοής. Γίνονται με τους ώμους χαλαρούς, τους αγκώνες σε λειτουργική κάμψη, τους καρπούς χαλαρούς, τις μετακαρπιοφαλαγγικές αρθρώσεις σε κάμψη και τις μεσοφαλαγγικές αρθρώσεις σε έκταση (cupped – hands) και τα χέρια κινούνται ρυθμικά. Επίσης, ο φυσικοθεραπευτής μπορεί να κρατά ακίνητη την μία παλάμη και με το άλλο χέρι να την πλήττει,

γ) οι δονήσεις ακολουθούν τις πλήξεις και χρησιμοποιούνται με τον ίδιο τρόπο, δηλαδή στην εκπνοή και πάνω στην προβολή του παροχετευόμενου βρόγχου. Είναι πιο αποτελεσματικές και λιγότερο επικίνδυνες από τις πλήξεις. Ο φυσικοθεραπευτής τοποθετεί την μία παλάμη πάνω στην άλλη, πάνω το θωρακικό τοίχωμα και εκμεταλλευόμενος το βάρος του σώματός του πιέζει τρεμάμενος. Οι δονήσεις μπορεί να γίνονται με τα χέρια του φυσικοθεραπευτή σταθερά ή κατευθυνόμενα προς τις πνευμονικές πύλες,

δ) η βρογχική αναρρόφηση επιτυγχάνεται με την παροχέτευση των εκκρίσεων. Η αναρρόφηση στην Μονάδα Εντατικής Θεραπείας πρέπει να είναι άσηπτη, ατραυματική και με ιδιαίτερη προσοχή γιατί αυξάνει την ενδοκράνια πίεση.

Εξίσου σημαντικό κατά την παραμονή του ασθενή στην Μονάδα Εντατικής Θεραπείας είναι η συχνή εναλλαγή θέσεων στο κρεβάτι. Αυτή εξασφαλίζει καλύτερη οξυγόνωση και παροχέτευση των εκκρίσεων στα βρογχοπνευμονικά τμήματα που βρίσκονται ψηλότερα από τα υπόλοιπα και πρόληψη κατακλίσεων. Τα πιο επιρρεπή σημεία για δημιουργία κατακλίσεων στο ανθρώπινο σώμα είναι οι πτέρνες, ο κόκκυγας, οι τροχαντήρες, οι ωμοπλάτες, το ινιακό οστό και σημεία όπου ασκούνται μεγάλες και συνεχείς πιέσεις λόγω της ακινησίας και της καθήλωσης του ασθενή στην ίδια θέση για μεγάλο χρονικό διάστημα. Γι’ αυτό προτείνονται απλές, χαλαρές θέσεις όπως είναι οι πλάγιες και η ημικαθιστή. Επίσης, η υποστήριξη μελών και αρθρώσεων με μαξιλάρια ή ειδικά αφρώδη υλικά και νάρθηκες, παρέχει προστασία από πολλές ανεπιθύμητες καταστάσεις που απειλούν τον άρρωστο και μετά την έξοδό του από την Μονάδα Εντατικής Θεραπείας.

Ο άλλος κύριος στόχος της φυσικοθεραπείας κατά την οξεία φάση, είναι η πρόληψη της σύγκαμψης μυών και άλλων μαλακών μορίων προκειμένου να διατηρηθεί η μυοσκελετική αρτιότητα. Η κρανιοεγκεφαλική κάκωση μπορεί να σχετίζεται με παράλυση, μυϊκή αδυναμία, σπαστικότητα, αταξία ή συνδυασμό αυτών και μαζί με το κώμα καθηλώνουν τον ασθενή στο κρεβάτι. Έτσι λοιπόν, ο ασθενής είναι ευάλωτος σε μυοσκελετικές και καρδιαγγειακές αλλαγές, λόγω της παρατεταμένης ακινησίας, οι οποίες αποτελούν ένα επιπρόσθετο πρόβλημα, αφού εμποδίζουν την έντονη και ενεργητική εκπαίδευση για την βελτίωση των κινητικών επιδόσεων. Η ακινητοποίηση είναι γνωστό ότι επιφέρει μυϊκή ατροφία και προβλήματα στην μυϊκή συστολή. Ο μυϊκός ιστός αντιδρά επιλεκτικά και με διαφορετικό τρόπο στις επιβαλλόμενες απαιτήσεις, με την μεταβολή της δομής του, (μυϊκός όγκος, περιοχή εγκάρσιων γεφυρών) ως απάντηση στις μεταβολές των λειτουργικών συνθηκών (Tabary et al 1981, 1976). Η παραγωγή μυϊκής δύναμης και τα επίπεδα της σωματικής δραστηριότητας συνδέονται και με άλλα στοιχεία του μυοσκελετικού συστήματος, όπως είναι οι τένοντες, οι σύνδεσμοι και τα οστά.

Η αποστέρηση των φυσιολογικών μηχανικών φορτίσεων στον σκελετό από το μυϊκό σύστημα προκαλεί προβλήματα σε αυτόν (Mc Lellan, 1993). Επιπλέον, η φόρτιση των οστών και των αρθρώσεων είναι σημαντική για τη διατήρηση της μάζας και της πυκνότητας των οστών και της συντήρησης του αρθρικού χόνδρου (Akeson et al, 1980). Οι συγκάμψεις των μαλακών μορίων αναφέρονται συχνά μετά από κρανιοεγκεφαλική κάκωση (Yarkovy et al 1987). Οι μύες, που κινδυνεύουν περισσότερο με βράχυνση, λόγω της τοποθέτησης και της ακινητοποίησης του ασθενή, είναι οι καμπτήρες του ισχίου και του γόνατος, οι έσω στροφείς και προσαγωγοί του ώμου, οι καμπτήρες του αγκώνα, οι πρηνιστές του αντιβραχίου, οι καμπτήρες του καρπού και των δακτύλων, οι καμπτήρες και οι προσαγωγοί του αντίχειρα ή οποιοσδήποτε μυς που παραμένει σε θέση βράχυνσης για μεγάλο χρονικό διάστημα. Αυτές οι μεταβολές αρχίζουν να εγκαθίστανται μέσα σε μερικές ώρες μετά την ακινητοποίηση και επηρεάζουν σε μεγάλο βαθμό τις κινητικές επιδόσεις. Ο συνδετικός ιστός του μυός που βρίσκεται σε συνεχή βράχυνση χάνει την ικανότητα της διάτασης. Το αποτέλεσμα είναι η αυξημένη αντίσταση στην παθητική διάταση, και απώλεια της ελαστικότητά τους. Η βράχυνση των μυϊκών ινών και η αύξηση της παθητικής μυϊκής τάσης μειώνει το εύρος τροχιάς της κίνησης της άρθρωσης με αποτέλεσμα οι σύνδεσμοι, ο αρθρικός θύλακας και οι τένοντες να χάσουν την ικανότητα διάτασής τους μετά την ακινητοποίηση (Akeson et al, 1980).

Αξίζει να τονιστεί ότι εκτός των παραπάνω περιπτώσεων, μετά από σοβαρή κρανιοεγκεφαλική κάκωση μπορεί να προκληθεί ραγδαία επιδείνωση της σύγκαμψης λόγω της σπαστικότητας και της δυστονίας που πιθανόν να εμφανισθεί. Η μυϊκή αδυναμία και ατροφία είναι γνωστές προσαρμογές που σχετίζονται με την αχρησία. Για παράδειγμα, η ατροφία του τετρακεφάλου παρατηρείται μόλις τρεις ημέρες μετά την ακινητοποίηση (Lindboe &Platou, 1984). Η ελάττωση της μυϊκής δύναμης, που παρατηρείται κατά την ακινητοποίηση του μυός σε θέση βράχυνσης, είναι περισσότερη από αυτή που αντιστοιχεί στην ελάττωση του μυός μόνο.

Ο κύριος σκοπός για τη διατήρηση της μυοσκελετικής αρτιότητας στον κωματώδη και παράλυτο ασθενή είναι η πρόληψη της βράχυνσης των μυών και της αύξησης της παθητικής μυϊκής τάσης μέσω:

α) της διατήρησης των ύποπτων μυών και μαλακών μορίων σε θέση επιμήκυνσης κατά τη διάρκεια της ημέρας,

β) της φόρτισης οστών και χόνδρων και γ) της κίνησης των άκρων για τη διατήρηση της ευκαμψίας των αρθρώσεων, των μαλακών μορίων και των μυών. Ο φυσικοθεραπευτής κινητοποιεί όλες τις αρθρώσεις του ασθενούς παθητικά. Σε αυτό το σημείο αξίζει να αναφερθεί ότι η κινησιοθεραπεία αντενδείκνυται σε ορισμένες περιπτώσεις όπως είναι:

  • Η αύξηση της ενδοκράνιας υπέρτασης (> 20 mm Hg).
  • Αιμοδυναμικές διαταραχές όπως είναι η αιμοδυναμική αστάθεια, η υπέρταση, οι αρρυθμίες, η αιμορραγία και ο υψηλός πυρετός.
  • Κατάγματα χωρίς σταθεροποίηση.

Η σπαστικότητα εξαρτάται από την ταχύτητα των παθητικών ασκήσεων. Αυτές, όταν εκτελούνται πολύ γρήγορα, με σκοπό την αύξηση του εύρους τροχιάς, μπορεί να προκαλέσουν αύξηση της υπεραντανακλασιμότητας. Κατά την παρουσία μυϊκής αδυναμίας και παράλυσης, όταν οι ασκήσεις αυτές εκτελούνται για αύξηση στο όριο του εύρους τροχιάς, ενδέχεται να υπερδιατείνουν και να προκαλέσουν βλάβη στον περιαρθρικό συνδετικό ιστό. Αυτό είναι ιδιαίτερα πιθανό στις αρθρώσεις, που βασίζονται στην ανασχετική δραστηριότητα των μυών για προστασία στο τελικό όριο του εύρους τροχιάς, όπως είναι η γληνοβραχιόνια άρθρωση (Ada et al, 1990).

Αν οι παθητικές ασκήσεις είναι ο μοναδικός τρόπος κινητοποίησης των αρθρώσεων στον κωματώδη ασθενή, πρέπει να εκτελούνται αργά, χωρίς υπερβολική φόρτιση στο τέλος της τροχιάς. Η εφαρμογή του νάρθηκα, με τον μυ σε θέση επιμήκυνσης ή σε ουδέτερη θέση, διατείνει τον συνδετικό ιστό και παρέχει ερεθίσματα στον μυ για την αύξηση του αριθμού των σαρκομερίων στις μυϊκές ίνες (Tabary et al, 1972). Η παρέμβαση αυτή είναι περισσότερο επιτυχής όταν εφαρμόζεται άμεσα σε ασθενείς με πολλές πιθανότητες για εκδήλωση σύγκαμψης, παρά όταν περιμένουμε να εγκατασταθεί η σύγκαμψη. Ο γυψονάρθηκας εφαρμόζεται με κάποια επίστρωση προκειμένου να εμποδιστεί η κίνηση και να εξασφαλιστεί μία παρατεταμένη διάταση. Η ανάνηψη του ασθενή από το κώμα ξεκινάει όταν αυτός αρχίζει να ανοίγει τα μάτια. Κατά την περίοδο αυτή της διαταραγμένης συμπεριφοράς ο ασθενής, συνήθως, εκδηλώνει μετατραυματική αμνησία και αδυνατεί να ανακαλέσει κυρίως γεγονότα μετά την κρανιοεγκεφαλική κάκωση. Ταυτόχρονα, συνυπάρχουν προβλήματα όπως είναι η έλλειψη προσανατολισμού και η υπερκινητικότητα. Η ένταση και η διάρκεια του σταδίου αυτού ποικίλει σημαντικά. Είναι γεγονός πάντως ότι παράγοντες όπως είναι η πλήρωση της κύστης, ο πόνος από συνοδές κακώσεις, για τους οποίους δεν μπορεί να εκφραστεί ο ασθενής μπορεί να επιτείνουν τη δυσφορία.

Στο στάδιο της υποξείας ή όψιμης φάσης η φυσικοθεραπευτική παρέμβαση περιλαμβάνει:

α) βρογχική παροχέτευση και αναρρόφηση βρογχικών εκκρίσεων,

β) αλλαγή θέσης

γ) επανεκπαίδευση και ενδυνάμωση του διαφράγματος καθώς και των επικουρικών αναπνευστικών μυών

δ) κινητοποίηση των αρθρώσεων ε) επανεκπαίδευση και ενδυνάμωση υπόλοιπων μυών του σώματος ώστε ο ασθενής να καταστεί ικανός να έρθει σε καθιστή θέση, κατόπιν σε όρθια και τέλος να καταφέρει να βαδίσει.

Όταν ο ασθενής βρίσκεται στο στάδιο της αποδέσμευσης, ο φυσικοθεραπευτής τον τοποθετεί σε θέσεις χαλάρωσης και τον εκπαιδεύει στην διαφραγματική αναπνοή. Με τις θέσεις χαλάρωσης, οι οποίες στην προκειμένη περίπτωση είναι οι πλάγιες ημικαθιστές και η ημικαθιστή με κεκαμμένα τα ισχία, το διάφραγμα αποκτά το φυσιολογικό θολωτό του σχήμα και λειτουργεί με μηχανικό πλεονέκτημα σύσπασης. Με την διαφραγματική αναπνοή η μέθοδος του αερισμού γίνεται πιο ξεκούραστη και πιο οικονομική. Ενεργοποιείται ο κύριος μυς της αναπνοής, το διάφραγμα, και μειώνεται το αναπνευστικό έργο, εφόσον δεν είναι αναγκαίο να λειτουργούν οι επικουρικοί μύες. Έτσι, επιτυγχάνεται βελτίωση του αερισμού των πνευμονικών βάσεων αφού χρησιμοποιείται περισσότερο ο κατώτερος θώρακας.

Για την αύξηση της δύναμης και της αντοχής των εισπνευστικών μυών χρησιμοποιούνται οι εξασκητές αναπνοής. Με τις συσκευές αυτές μπορεί κανείς να ασκήσει τους αναπνευστικούς μύες εισπνέοντας υπό αντίσταση και αυξάνοντας έτσι το αναπνευστικό έργο. Η σωστή άσκηση γίνεται πάντα μέσα στα όρια αντοχής και όχι εξάντλησης. Την πρώτη εβδομάδα εξασκείται για 10 - 15 λεπτά την ημέρα ενώ προοδευτικά αυξάνεται σε 20 - 30 λεπτά την ημέρα. Κατόπιν γίνεται 30 λεπτά μία φορά την ημέρα ή 15 λεπτά 2 φορές την ημέρα. Η άσκηση καλό είναι να επαναλαμβάνεται την ίδια ώρα σε καθημερινή βάση. Το πρόγραμμα ολοκληρώνεται όταν κατορθωθεί άσκηση στο μέγιστο χρόνο και υπό μέγιστο εισπνευστικό φορτίο. Αν κατά την άσκηση ο ασθενής κουραστεί ή νιώσει αναπνευστική δυσκολία καλό είναι να μην σταματήσει αλλά να προσαρμόσει την άσκηση στα όρια αντοχής του. Ταυτόχρονα, εκτελούνται στον ασθενή παθητικές ασκήσεις οι οποίες σταδιακά αντικαθίστανται με υποβοηθούμενες ενεργητικές ή και με ενεργητικές, ανάλογα με την δυνατότητα του κάθε ασθενή, γιατί τα προβλήματα και τα συμπτώματα είναι εξατομικευμένα και δεν μπορούν να γενικευτούν. Οι ασκήσεις γίνονται αρκετές φορές την ημέρα και διαρκούν λίγα λεπτά για να αποφευχθεί η κόπωση του ασθενή.

Οι Khan et al δηλώνουν ότι η κρανιοεγκεφαλική κάκωση προκαλεί έξαρση φαινομένων όπως είναι η αδυναμία, η δυσκαμψία, η αντανακλαστική υπερδραστηριότητα, η αταξία, ο τρόμος, η δυσκινησία, και τα γνωσιακά ελλείμματα. Πολλοί ασθενείς υποφέρουν από μυοσκελετικά, αναπνευστικά, καρδιαγγειακά προβλήματα και από ανωμαλίες του μεταβολισμού που περιορίζουν τις καθημερινές τους δραστηριότητες και ικανότητες. Οι πράξεις αυτές μπορεί να είναι τόσο σοβαρές ώστε να αποκλείσουν το άτομο από την αποκατάσταση. Επιπλέον, αν οι διαταραχές αυτές επιμείνουν, θα αποτελέσουν την αιτία για την μη αποδοχή του ατόμου από την κοινότητα (Eames et al 1990).

Η φυσικοθεραπευτική αξιολόγηση του ατόμου με κρανιοεγκεφαλική κάκωση περιλαμβάνει την παρατήρηση και την ανάλυση των αισθητικοκινητικών προβλημάτων καθώς και την συλλογή πληροφοριών σχετικά με την επικοινωνία του ατόμου, τα γνωσιακά και συμπεριφορικά ελλείμματα και τα ελλείμματα ή η απώλεια ειδικών αισθήσεων, όπως της ακοής, της γεύσης, ή της όρασης. Όλα τα ελλείμματα επηρεάζουν την ικανότητα του ατόμου να συμμετέχει ενεργά στην κινητική εκπαίδευση. Ο φυσικοθεραπευτής πρέπει να λάβει υπόψη του τις σωματικές, γνωσιακές, και κοινωνικές απαιτήσεις της δραστηριότητας, προκειμένου να καθορίσει που ακριβώς εντοπίζεται το πρόβλημα κατά την εκτέλεση της, διότι τα προβλήματα αυτά μπορεί να οφείλονται όχι μόνο στα κύρια αισθητικοκινητικά ελλείμματα, αλλά και στον περισπασμό από την εκτέλεση της κίνησης λόγω της ευερεθιστότητας, της απώλειας της βραχύχρονης μνήμης, της διάσπασης της προσοχής, της απάθειας ή της έλλειψης κινήτρων.

Η μέτρηση του εύρους τροχιάς της κίνησης, ανά τακτά χρονικά διαστήματα, είναι απαραίτητη για την διαπίστωση της αποτελεσματικότητας της φυσικοθεραπευτικής παρέμβασης που αφορά στην ελάττωση της δυσκαμψίας και στην αύξηση της διατασιμότητας των μυών. Η ύπαρξη αισθητικών διαταραχών, δυσκολεύει την αποκατάσταση. Στις περιπτώσεις αυτές εφαρμόζουμε ένα πρόγραμμα οπτικοκινητικής επανεκπαίδευσης και άσκησης με το οποίο ο ασθενής διδάσκεται τη συντονισμένη χρησιμοποίηση της όρασης σε υποκατάσταση της αισθητικότητας που έχει απολέσει. Ταυτόχρονα ο φυσικοθεραπευτής οφείλει να ελέγξει και την επιπολή αισθητικότητα.

Ο φυσικοθεραπευτής, λοιπόν, μεριμνά για την όσο το δυνατόν καλύτερη και αποτελεσματικότερη κινητική επίδοση του ασθενή σε κάθε δραστηριότητα, την οποία εκείνος δεν μπορεί να εκτελέσει ή εκτελεί με δυσκολία. Τέτοιες δραστηριότητες είναι: η σύλληψη και ο χειρισμός των αντικειμένων και η έγερση από την καθιστή θέση. Σε αυτή τη θέση ο φυσικοθεραπευτής έχει ως πρωταρχικό σκοπό την επανεκπαίδευση της ισορροπίας του ασθενή, αφού επιτευχθεί αυτή προχωρά στις μεταφορές βάρους δεξιά και αριστερά και κατόπιν τον διδάσκει πως θα εκτελούνται τα βαθιά καθίσματα. Σταδιακά ο ασθενής μεταφέρεται στο δίζυγο βαδίσεως όπου και εδώ επανεκπαιδεύεται στο να ισορροπεί στην όρθια στάση να βαδίζει πιθανότατα χρησιμοποιώντας ορθοπαιδικούς κηδεμόνες και προοδευτικά ο φυσικοθεραπευτής δυσκολεύει το πρόγραμμα, βάζοντας τον να κάνει πλάγια βήματα και βήματα προς τα πίσω. Παρόμοια επανεκπαίδευση υφίσταται ο ασθενής και σε άλλες δραστηριότητες όπως είναι το ανέβασμα σκάλας, η ανάβαση λόφων και το σκύψιμο για να πιάσει ένα αντικείμενο από το πάτωμα.

Για να παραμείνει ο ασθενής συγκεντρωμένος στην εξάσκηση των δραστηριοτήτων, ο φυσικοθεραπευτής πρέπει να είναι εφευρετικός και δημιουργικός έτσι ώστε οι δραστηριότητες που εκτελούνται κατά τη συνεδρία να είναι σχετικές με τις ανάγκες του ασθενή και όσο το δυνατόν να πραγματοποιούνται μέσα στο φυσικό του περιβάλλον, προκειμένου να κατανοήσει τα ελλείμματά του και την ανάγκη για εκπαίδευση και εξάσκηση από ότι μέσα στο χώρο ενός κέντρου αποκατάστασης. Κατά την εκμάθηση, η ύπαρξη κινήτρων αυξάνει πιθανώς τις φιλοδοξίες του ασθενή. Δυστυχώς ορισμένοι ασθενείς, αφού ανανήψουν από το κώμα, μπορεί να παραμείνουν κλινήρεις και επομένως ο βασικός στόχος τη φυσικοθεραπείας είναι η αποφυγή κατακλίσεων και παραμορφώσεων.

Μία από τις πιο συχνές παραμορφώσεις που μπορεί να συμβεί σε έναν τέτοιο ασθενή, είναι η έκτοπη οστεοποίηση. Τα κλινικά στοιχεία και τα συμπτώματα της Ε.Ο μπορούν να εμφανιστούν μεταξύ 3 και 12 εβδομάδων. Πυρετός, πρήξιμο, πόνος και ερεθισμός αναπτύσσονται γύρω απο μία δύσκαμπτη άρθρωση . Οι αρθρώσεις που συνήθως προσβάλλονται είναι το ισχίο τα γόνατα οι ώμοι και οι αγκώνες. Απώλεια της κινητικότητας της άρθρωσης που καταλήγει σε απώλεια της λειτουργίας είναι οι πρωταρχικές επιπλοκές της Ε.Ο. Άλλες επιπλοκές περιλαμβάνουν περιφερειακή παγίδευση των νεύρων, αγκύλωση της άρθρωσης, περιορισμός της κυκλοφορίας του αίματος στη περιοχή, λεμφοίδημα και έλκη πιέσεων. Σε ασθενή με Ε.Ο. η προσεκτική κινητοποίηση έχει αποδειχτεί ότι προσφέρει σημαντικά οφέλη, χωρίς όμως αυτές να υπερβαίνουν τα όρια του πόνου κατά τον Ernesto Ippolito και την ομάδα του. Η ορθοστάτιση σε ειδικά κρεβάτια βοηθάει στην αποφυγή των παραπάνω επιπλοκών και βελτιώνει την αυτοπεποίθηση και το ηθικό του ασθενή.

Ο φυσικοθεραπευτής στο στάδιο αυτό, κατά το οποίο ο ασθενής έχει ανανήψει από το κώμα και έχουν σταθεροποιηθεί τα ζωτικά του σημεία, προσπαθεί να αναχαιτίσει τη σπαστικότητα με σκοπό τη διευκόλυνση των ενεργητικών κινήσεων. Προοδευτικά ο ασθενής εκπαιδεύεται σε ισορροπιστικές αντιδράσεις και στη συνέχεια στην ισορροπία κατά την όρθια θέση. Η αποκατάσταση της βάδισης είναι ο υψηλότερος στόχος της φυσικοθεραπείας γιατί δίνει ελευθερία και ανεξαρτησία στον ασθενή.

Τέλος, πρέπει να τονισθεί ότι η στενή συνεργασία και η ενημέρωση του ασθενή και του οικογενειακού του περιβάλλοντος αποτελεί πρωτεύοντα ρόλο για μια επιτυχημένη αποκατάσταση.

Βιβλιογραφία

  • Returning to work after Brain Injury. van Velzen, JM, van Bennekom, CAM, Edelaar, MJA, Sluiter, JK, and Frings-Dresen, MHW. Brain Injury, Volume 23(6) June 2009, pp 473 – 488.
  • A Brief Review of Traumatic Brain Injury Rehabilitation, Karen SG Chua, Yee-Sien Ng, Samantha GM Yap, Chek-Wai Bok. Ann Acad Med Singapore 2007;36:31-42
  • Traumatic brain injury rehabilitation guidelines. Acc / National Health Committee, 1997.
  • Μυριανθεύς Π, Μπαλτόπουλος (2005) Μηχανική Υποστήριξη Της Αναπνοής Στην Επείγουσα Ιατρική Και Εντατική Θεραπεία, Ιατρικές Εκδόσεις Πασχαλίδης
  • Παπαγεωργίου Ε (2002) Νευρολογία Έκδοση από γραφικές τέχνες Ζαχαροπούλου – Σιταράς Ο.Ε.
  • Σακελλάρη Β, Γιόφτσος Γ (2002) Φυσικοθεραπεία Νευρολογικών Παθήσεων ΙΙ Τεχνολογικό Εκπαιδευτικό Ίδρυμα Λαμίας Τμήμα Φυσικοθεραπείας
  • Carr J, Sherphed R (2004) Νευρολογική Αποκατάσταση: Βελτιστοποίηση των κινητικών επιδόσεων, Επιστημονικές εκδόσεις Παρισιάνου Α.Ε.
  • Crossman R, Neary D (2003) Νευροανατομία - Επιστημονικές εκδόσεις Παρισιάνου Α.Ε.
  • Fuller G, Manfotd M (2002) Νευρολογία, Επιστημονικές εκδόσεις Παρισιάνου Α.Ε.
  • Kisner C, Colby LA (2003) Θεραπευτικές Ασκήσεις: Βασικές Αρχές και Τεχνικές, Ιατρικές εκδόσεις Σιώκης