24ωρη καταγραφή αρτηριακής πίεσης

Print

Η 24ωρη καταγραφή της αρτηριακής πίεσης είναι μια σχετικά νέα και πολλά υποσχόμενη μέθοδος μέτρησης της αρτηριακής πίεσης, που αναπτύχθηκε τα τελευταία 30-40 χρόνια. Η τεχνική της 24ωρης καταγραφής παρέχει τη δυνατότητα πολλαπλών μετρήσεων της αρτηριακής πίεσης στο «φυσικό» περιβάλλον του ασθενούς κατά τη διάρκεια συνήθων δραστηριοτήτων (εργασία, ανάπαυση, ακόμα και στον ύπνο).

Συσκευή 24ωρης καταγραφής αρτηριακής πίεσηςΗ τεχνική αυτή έχει αποδειχθεί πολύτιμο ερευνητικό εργαλείο για την κατανόηση της συμπεριφοράς της αρτηριακής πίεσης και της υπέρτασης και για την εκτίμηση της δράσης των αντιυπερτασικών φαρμάκων. Αναμφισβήτητα η 24ωρη καταγραφή της αρτηριακής πίεσης έχει τόσο πλεονεκτήματα όσο και μειονεκτήματα.

Παρ' όλα αυτά υπάρχουν στοιχεία που υποστηρίζουν τη χρησιμότητα της μεθόδου σε αρκετές κλινικές καταστάσεις, όπως στην υπέρταση της λευκής μπλούζας, την επίδραση της λευκής μπλούζας, τη λανθάνουσα υπέρταση, την ανθεκτική υπέρταση, τη μη φυσιολογική μείωση της αρτηριακής πίεσης κατά τη διάρκεια του ύπνου (κατάσταση non-dipping), τη δυσλειτουργία του αυτόνομου νευρικού συστήματος και την πρωινή ξαφνική υπέρταση (early-morning surge), την ασταθή υπέρταση, την οριακή υπέρταση, την κύηση και σε κατηγορίες ασθενών, όπως στο σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1, τη χρόνια νεφρική ανεπάρκεια και τη μεταμόσχευση νεφρού. Οι ενδείξεις για την κλινική εφαρμογή της δεν έχουν αποσαφηνιστεί πλήρως.

Για να προκύψουν αξιόλογα δεδομένα με τη μέθοδο της 24ωρης καταγραφής της αρτηριακής πίεσης απαιτείται η εκπλήρωση συγκεκριμένων προϋποθέσεων. Βασική προϋπόθεση είναι η επιλογή κατάλληλης συσκευής. Οι συσκευές που συνήθως χρησιμοποιούνται είναι οι ηλεκτρονικές, που μετρούν την αρτηριακή πίεση στο βραχίονα με την ταλαντωσιμετρική (oscillometric) μέθοδο, κατά την οποία ανιχνεύονται οι παλμοί της αρτηριακής πίεσης, και με αυτόν τον τρόπο υπολογίζονται οι συστολικές και διαστολικές τιμές με βάση κάποιον αλγόριθμο. Το πλεονέκτημά τους είναι ότι οι ήχοι του περιβάλλοντος δεν επηρεάζουν τις μετρήσεις, αλλά είναι ευαίσθητες στις κινήσεις του άνω άκρου.

Οι μεταλλικές και οι υδραργυρικές συσκευές χρησιμοποιούνται σπανιότερα. Συσκευές που μετρούν την αρτηριακή πίεση στο δάκτυλο ή στον καρπό δεν θεωρούνται αξιόπιστες. Επίσης υπάρχουν συσκευές που μετρούν την αρτηριακή πίεση με την ακουστική (auscultatory) μέθοδο, κατά την οποία γίνεται ανίχνευση των ήχων του Korotkoff με προσαρμοσμένο μικρόφωνο. Το πλεονέκτημά τους είναι ότι η κίνηση του άνω άκρου δεν επηρεάζει τις μετρήσεις, αλλά είναι ευαίσθητες στους ήχους του περιβάλλοντος.

Κάποιες από τις διαθέσιμες ηλεκτρονικές συσκευές 24ωρης καταγραφής της αρτηριακής πίεσης, παρά το σχετικά υψηλό κόστος τους, είτε δεν έχουν ελεγχθεί ως προς την αξιοπιστία τους είτε έχουν αποδειχθεί αναξιόπιστες.

Υπάρχουν καθορισμένα πρωτόκολλα για την αξιολόγηση της ακρίβειας των συσκευών μέτρησης της αρτηριακής πίεσης συμπεριλαμβανομένων και αυτών που προορίζονται για την 24ωρη καταγραφή της αρτηριακής πίεσης. Από το Νοέμβριο του 2003 ένας ενημερωμένος κατάλογος των εγκεκριμένων συσκευών για 24ωρη καταγραφή της αρτηριακής πίεσης είναι διαθέσιμος στο διαδίκτυο στον ιστότοπο www.dableducational.org. Οι συσκευές που δεν περιλαμβάνονται στον κατάλογο είναι είτε αναξιόπιστες είτε άγνωστης αξιοπιστίας.

Προσοχή πρέπει να δίνεται στην επιλογή κατάλληλης περιχειρίδας. Υπάρχουν ενδείξεις ότι σε κάθε μέθοδο μέτρησης της αρτηριακής πίεσης η χρήση μικρού αεροθαλάμου σε σύγκριση με το βραχίονα στον οποίο εφαρμόζεται, μπορεί να οδηγήσει σε υπερεκτίμηση της αρτηριακής πίεσης, ενώ αντίθετα η χρήση μεγαλύτερου αεροθαλάμου μπορεί να οδηγήσει σε υποεκτίμηση της αρτηριακής πίεσης.

Για την 24ωρη καταγραφή της αρτηριακής πίεσης ακολουθείται συγκεκριμένη διαδικασία. Αφού ενημερωθεί επαρκώς ο ασθενής, γίνεται μέτρηση της αρτηριακής πίεσης με το συμβατικό τρόπο και στους δύο βραχίονες. Αν η αρτηριακή πίεση βρεθεί ίση, επιλέγεται ο βραχίονας στο μη κυρίαρχο άκρο, ειδάλλως αν βρεθεί διαφορά στη συστολική αρτηριακή πίεση πάνω από 10 mmHg, επιλέγεται ο βραχίονας με την υψηλότερη τιμή. Στη συνέχεια τοποθετείται η κατάλληλη περιχειρίδα στο βραχίονα και συνδέεται με τη συσκευή, που συνήθως σταθεροποιείται στη ζώνη του ασθενούς.

Για τη μέτρηση επιλέγεται μια από τις συνηθισμένες εργάσιμες ημέρες, κατά τις οποίες η αρτηριακή πίεση είναι υψηλότερη σε σχέση με τις ημέρες που ο ασθενής μένει στο σπίτι. Οι περισσότερες συσκευές είναι προγραμματισμένες να εκτελούν μετρήσεις κάθε 15-20 λεπτά κατά τη διάρκεια της ημέρας και κάθε 30-60 λεπτά κατά τη διάρκεια της νύχτας. Την ημέρα απαιτούνται τουλάχιστον 14 μετρήσεις και τη νύχτα τουλάχιστον 7 για να θεωρηθεί αξιόπιστη η μέθοδος. Συνήθως η καταγραφή γίνεται για ένα 24ωρο, αλλά δεν αποκλείεται να απαιτηθούν περισσότερες της μίας 24ωρες καταγραφές. Παράλληλα από τον ασθενή γίνεται καταγραφή των δραστηριοτήτων του (π.χ εργασία, βάδιση, άθληση, ανάβαση κλίμακας, ύπνος, αφύπνιση, συναισθηματική φόρτιση, ανάπαυση, λήψη φαρμακευτικής αγωγής κ.α.) στην ειδική κάρτα δραστηριοτήτων που του έχει χορηγηθεί ώστε να γίνει ερμηνεία των καταγεγραμμένων μετρήσεων και εξαγωγή ορθών συμπερασμάτων.

Στο τέλος της διαδικασίας η συσκευή αποσυνδέεται και τα δεδομένα που έχουν καταγραφεί εισάγονται σε ηλεκτρονικό υπολογιστή, όπου γίνεται η επεξεργασία τους. Τα περισσότερα προγράμματα παρέχουν γραφική αναπαράσταση των αποτελεσμάτων και στατιστική ανάλυση. Με την επεξεργασία των μετρήσεων υπολογίζεται η μέση τιμή 24ώρου, η μέση ημερήσια και η μέση νυκτερινή τιμή και το συστολικό και διαστολικό φορτίο κατά τη διάρκεια της ημέρας και της νύχτας. Ως φορτίο πίεσης ορίζεται το ποσοστό των μετρήσεων που υπερβαίνει μια συγκεκριμένη τιμή, που έχει οριστεί ως οριακή

Σε σύγκριση με τις μετρήσεις στο ιατρείο, η 24ωρη καταγραφή πλεονεκτεί επειδή:

Αν και η 24ωρη καταγραφή της αρτηριακής πίεσης ήδη έχει περάσει από την έρευνα στην κλινική πράξη, τα μειονεκτήματά της δεν φαίνεται να περιορίζουν τη σημασία της. Τα σημαντικότερα προβλήματα της τεχνικής είναι τα εξής:

Πρωτόκολλο εφαρμογής στην πράξη:

Ενδείξεις εφαρμογής στην πράξη:

Σε γενικές γραμμές υπάρχει ομοφωνία μεταξύ των εταιρειών υπέρτασης για τη χρησιμότητα της 24ωρης καταγραφής σε επιλεγμένες περιπτώσεις στην κλινική πράξη ως συμπληρωματική μέθοδο των μετρήσεων που γίνονται από τον γιατρό. Κύριες ενδείξεις εφαρμογής είναι οι εξής:

Υπέρταση της λευκής μπλούζας (white-coat hypertension)

Επίδραση (αντίδραση) της λευκής μπλούζας (white-coat effect)

Συγκαλυμμένη υπέρταση ή αντίστροφη αντίδραση λευκής μπλούζας (masked hypertension, isolated ambulatory hypertension, reverse white-coat hypertension, white-coat normo-tension)

Ανθεκτική υπέρταση (resistant hypertension)

Υποψία non-dipping (μη φυσιολογική μείωση της αρτηριακής πίεσης κατά τη διάρκεια του ύπνου)

Δυσλειτουργία του αυτόνομου νευρικού συστήματος (ΑΝΣ), ορθοστατική υπόταση

Πρωινή ξαφνική υπέρταση (early-morning surge)

Ασταθής υπέρταση (labile hypertension)

Οριακή υπέρταση (borderline hypertension)

Κύηση

Ειδικές ομάδες ασθενών

Αξιολόγηση μετρήσεων - Φυσιολογικά όρια:

Για τη χρησιμοποίηση της 24ωρης καταγραφής της αρτηριακής πίεσης στην κλινική πράξη απαιτείται καθορισμός κριτηρίων για τον ορισμό των φυσιολογικών και παθολογικών τιμών. Σε πολλές μελέτες έγινε απόπειρα καθορισμού των φυσιολογικών ορίων της 24ωρης καταγραφής. Το κοινό σημείο σε πολλές από αυτές είναι ότι τόσο τα φυσιολογικά όσο και τα υπερτασικά άτομα έχουν χαμηλότερες μετρήσεις με την 24ωρη καταγραφή σε σχέση με τις μετρήσεις στο ιατρείο.

Ο κύριος λόγος γι’ αυτό το εύρημα είναι ότι στις μετρήσεις της 24ωρης καταγραφής συμπεριλαμβάνονται και οι μετρήσεις κατά τη διάρκεια του ύπνου, όπου φυσιολογικά παρατηρείται πτώση της αρτηριακής πίεσης. Συνεπώς στην κλινική πράξη δεν πρέπει να γίνεται εξίσωση της 24ωρης καταγραφής με τις μετρήσεις στο ιατρείο και γι’ αυτό το λόγο χρησιμοποιούνται διάφορες μέθοδοι για τον καθορισμό των φυσιολογικών ορίων της 24ωρης καταγραφής που καταλήγουν σε παρόμοιες τιμές.

Η πιο πρακτική πρόταση για την αξιολόγηση των τιμών της 24ωρης καταγραφής διατυπώθηκε από την Αμερικανική Εταιρεία Υπέρτασης και υιοθετήθηκε και από την αντίστοιχη Βρετανική Εταιρεία. Η αξιολόγηση βασίζεται στις μέσες τιμές της πίεσης στο 24ωρο, την ημέρα και τη νύκτα. Το φορτίο πίεσης (ποσοστό μετρήσεων με τιμές >140/90 mmHg για την ημέρα ή >120/80 mmHg για τη νύκτα) αν και υπολογίζεται από τα περισσότερα προγράμματα γίνεται όλο και λιγότερο δημοφιλές. Τιμές φορτίου <15% θεωρούνται μάλλον φυσιολογικές, >30% μάλλον παθολογικές και ενδιάμεσες τιμές οριακές.

Τα προτεινόμενα όρια τιμών της αρτηριακής πίεσης για την αξιολόγηση της 24ωρης καταγραφής έχουν ως εξής:

 

Παράμετροι/Τιμές Μάλλον φυσιολογικές τιμές Οριακές τιμές Μάλλον παθολογικές τιμές
Μέση τιμή 24ώρου < 130/80 mmHg 130-135/80-85 mmHg >135/85 mmHg
Μέση τιμή ημέρας <135/85 mmHg 135-140/85-90 mmHg >140/90 mmHg
Μέση τιμή νύχτας <120/75 mmHg 120-125/75-80 mmHg >125/80 mmHg
Φορτίο ημέρας (ποσοστό μετρήσεων >140/90 mmHg) <15% 15-30% >30%
Φορτίο νύχτας (ποσοστό μετρήσεων >120/80 mmHg) <15% 15-30% >30%

 

Πρέπει να τονιστεί ότι οι τιμές αυτές δεν είναι αποδεικτικές, αλλά ενδεικτικές της διάγνωσης. Για τις οριακές τιμές συνιστάται χρησιμοποίηση και άλλων μεθόδων για την ασφαλή διάγνωση, όπως αξιολόγηση βλάβης οργάνων-στόχων (π.χ. με υπερηχογράφημα καρδιάς), εκτίμηση συνολικού καρδιαγγειακού κινδύνου και μετρήσεις της αρτηριακής πίεσης στο σπίτι. Τα διαστήματα ημέρας και νύχτας καθορίζονται με βάση το ωράριο ύπνου κάθε ασθενή.

Ως φορτίο πίεσης ορίζεται το ποσοστό των παθολογικών μετρήσεων, δηλαδή των μετρήσεων με τιμές άνω των 140/90 mmHg για την ημέρα και άνω των 120/80 mmHg για τη νύχτα. Συνήθως όμως δεν χρησιμοποιείται. Οριακές τιμές φορτίου θεωρούνται μεταξύ 15-30%, μάλλον φυσιολογικές κάτω του 15%, και μάλλον παθολογικές θεωρούνται τιμές φορτίου άνω του 30%.

Το συστολικό φορτίο σε νορμοτασικούς αυξάνεται με την ηλικία από περίπου 9% σε νεαρούς ενήλικες έως και 25% στους ηλικιωμένους. Το διαστολικό φορτίο αντιθέτως δεν φαίνεται να ποικίλλει σε σχέση με την ηλικία με μέσες τιμές 3-4% σε όλες τις ηλικιακές ομάδες. Ο καρδιαγγειακός κίνδυνος αυξάνεται όταν το φορτίο πίεσης (συστολικό<διαστολικό) κατά τη διάρκεια της ημέρας και της νύχτας είναι μεγαλύτερο του 40% σε άτομα με μη αντιμετωπιζόμενη υπέρταση.

Πάντως η παράμετρος με τη μεγαλύτερη επαναληψιμότητα στην 24ωρη καταγραφή της αρτηριακής πίεσης είναι η μέση τιμή του 24ώρου, η οποία είναι και η πιο συχνά χρησιμοποιούμενη. Στις περισσότερες έρευνες χρησιμοποιήθηκε κάποια μέση τιμή της 24ωρης καταγραφής (μέση τιμή αρτηριακής πίεσης το 24ωρο, την ημέρα ή τη νύχτα), αλλά είναι ασαφές ποια παράμετρος της 24ωρης καταγραφής είναι καλύτερος προγνωστικός παράγοντας του καρδιαγγειακού κινδύνου. Σε πολλές μελέτες έγινε άμεση ή έμμεση σύγκριση της προγνωστικής αξίας της μέσης τιμής κατά τη διάρκεια της ημέρας με αυτή της νύχτας και είτε δεν βρέθηκε ουσιαστική διαφορά είτε η μέση τιμή κατά τη διάρκεια της νύχτας βρέθηκε ως καλύτερος προγνωστικός παράγοντας. Πάντως το κοινό συμπέρασμα στις περισσότερες μελέτες για την αρτηριακή υπέρταση, όπως στις PAMELA, Ohasama κ.α, είναι ότι η 24ωρη καταγραφή της αρτηριακής πίεσης είναι μεγαλύτερης αξίας προγνωστικός παράγοντας για την εκτίμηση του καρδιαγγειακού κινδύνου σε σχέση με τις κλινικές μετρήσεις της αρτηριακής πίεσης.

Η 24ωρη καταγραφή της αρτηριακής πίεσης δεν χρησιμοποιείται ευρέως στην κλινική πράξη, κυρίως λόγω της μη εξοικείωσης των ιατρών με τη μέθοδο αυτή, του σχετικά υψηλού κόστους της και της μη κάλυψης του από τις ασφαλιστικές εταιρείες. Παρ’ όλα αυτά τα επιχειρήματα υπέρ της χρήσης της είναι αρκετά βάσιμα: η διάγνωση της υπέρτασης της λευκής μπλούζας κάνει περιττή την αντιυπερτασική αγωγή και με αυτόν τον τρόπο επιτυγχάνεται τελικά μείωση του συνολικού κόστους και της έκθεσης στον κίνδυνο παρενεργειών. Επιπλέον διάγνωση καταστάσεων, όπως η μη φυσιολογική μείωση της αρτηριακής πίεσης κατά τη διάρκεια του ύπνου (non-dipping), καθιστά τη χρήση αυτής της μεθόδου μονόδρομο. Συνεπώς προτείνεται η εξοικείωση των ιατρών, που ασχολούνται με τη διάγνωση και θεραπεία της υπέρτασης και με τη μέθοδο της 24ωρης καταγραφής, ώστε να γίνεται επικουρική χρήση της στις περιπτώσεις όπου υπάρχει κλινική ένδειξη.

Πηγή:

Tags: , , , , , , , ,
Star InactiveStar InactiveStar InactiveStar InactiveStar Inactive