Στην καθ΄ ημέρα κλινική πράξη συχνά στα πλαίσια ενός εργαστηριακού έλεγχου ρουτίνας διαπιστώνονται παθολογικές τιμές ενός ή περισσοτέρων ηπατικών ενζύμων σε άτομα "ασθενείς" που δεν παρουσιάζουν (ασυμπτωματικά) συμπτώματα κάποιας συγκεκριμένης νόσου.
Εφόσον ο απαιτούμενος επανέλεγχος δείξει πάλι παθολογικές τιμές πρέπει να εκτιμηθεί ο βαθμός της αύξησης. Μια μικρή αύξηση (κάτω από το διπλάσιο των ανώτερων φυσιολογικών τιμών) των ηπατικών ενζύμων και εφόσον προηγηθεί αδρός έλεγχος αποκλεισμού των παθολογικών καταστάσεων μπορεί να χαρακτηριστεί και σαν "φυσιολογική" καθώς 2.5% του υγιούς πληθυσμού μπορεί να έχει παθολογικές τιμές ηπατικών ενζύμων.
Η εκτίμηση και οι διαγνωστικοί χειρισμοί που απαιτούνται στον "ασυμπτωματικό ασθενή" διαφέρει όταν υπάρχει αύξηση μόνο των αμινοτρανσφερασών (AST και ALT) σε σχέση με εκείνους που απαιτούνται όταν υπάρχει αύξηση μόνο της αλκαλικής φωσφατάσης (ALP), της γ-γλουταμικής τρανσπεπτιδάσης (γ-GT) ή και των δύο χολοστατικών ενζύμων.
|
Συνήθη και σπάνια παθολογικά αίτια αυξημένων τιμών |
|
Συχνά αίτια
|
|
Σχετικά σπάνια αίτια
|
|
Αρκετά έως εξαιρετικά σπάνια αίτια
|
Η λήψη ενός λεπτομερούς ιστορικού και η διενέργεια των απαραίτητων εργαστηριακών εξετάσεων ακολουθώντας συγκεκριμένο αλγόριθμο βοηθά σημαντικά στη λύση του προβλήματος πολλές φορές μάλιστα, πριν απαιτηθεί βιοψία ήπατος η οποία από μόνη της φαίνεται να συνεισφέρει ελάχιστα στην τελική διάγνωση τέτοιων περιπτώσεων.
Συχνά αίτια αυξημένων αμινοτρανσφερασών
Χρήση - κατάχρηση οινοπνεύματος: Η διαπίστωση της χρήσης-κατάχρησης οινοπνεύματος από το ιστορικό, είναι πολλές φορές δύσκολη λόγω της απόκρυψης πληροφοριών από τούς ασθενείς. Ενισχυτικό της διάγνωσης αποτελεί ο λόγος των τιμών AST/ALT που στο 90% των περιπτώσεων αυτών είναι τουλάχιστον 2:1.
Συνήθως η AST αυξάνει σημαντικά, αλλά σχεδόν ποτέ πάνω από το 8πλάσιο των φυσιολογικών τιμών, ενώ η ALT σπάνια αυξάνεται πάνω από το 5πλάσιο των ανώτερων φυσιολογικών τιμών, ενώ δεν είναι και σπάνια η ανεύρεση φυσιολογικών τιμών ALT, ακόμα και σε ασθενείς με προχωρημένη αλκοολική ηπατοπάθεια. Η μέτρηση της γ-GT μπορεί επίσης να βοηθήσει για τη διάγνωση. Για παράδειγμα, ένας λόγος AST/ALT > 2:1 σε συνδυασμό με άνοδο της γ-GT πάνω από το διπλάσιο της φυσιολογικής τιμής αποτελεί σχεδόν το τυπικό προφίλ αυτής της κατάστασης.
Ενισχυτικό τέλος της διάγνωσης είναι η πιθανή ανεύρεση μακροκυττάρωσης (αυξημένου MCV) στη γενική αίματος (μακροκυττάρωση του αλκοολισμού). Ο υπερηχοτομογραφικός έλεγχος ανιχνεύει εύκολα τη λιπώδη διήθηση που μπορεί να συνυπάρχει από τη χρήση-κατάχρηση του οινοπνεύματος, ενώ βιοψία ήπατος δεν απαιτείται παρά μόνο εάν υπάρχουν αμφιβολίες για τη διάγνωση ή εάν οι αμινοτρανσφεράσες παραμένουν στα ίδια επίπεδα και/ή αυξάνονται ενώ ο "ασθενής" επιμένει ότι υπάρχει πλήρης διακοπή του οινοπνεύματος. Απαραίτητος επίσης είναι και ο έλεγχος των ατόμων αυτών για την παρουσία δεικτών λοίμωξης από τους ιούς ηπατιτίδων Β και C.
Χρόνιες ιογενείς ηπατίτιδες: Η συχνότητα της λοίμωξης από τον ιό της ηπατίτιδας Β (HBV) στον Ελληνικό γενικό πληθυσμό εμφανίζει επιπολασμό μεταξύ 2-3% σε αντίθεση με ορισμένους μειονοτικούς πληθυσμούς που εμφανίζουν πολύ αυξημένο επιπολασμό. Οι πάσχοντες από χρόνια λοίμωξη από τον HBV όσο και από τον ιό της ηπατίτιδας C (HCV) συχνά δεν εμφανίζουν συμπτώματα ακόμα και όταν πρόκειται για προχωρημένη νόσο.
Οι αρχικές ορολογικές δοκιμασίες που απαιτούνται για τον έλεγχο πιθανής λοίμωξης από τον HBV, είναι ο προσδιορισμός του αντιγόνου επιφανείας του ιού (HBsAg) και των αντισωμάτων κατά του HBsAg (antiHBs) και κατά του αντιγόνου του πυρήνα (antiHBc). Η παρουσία θετικών antiHBs και antiHBc αντισωμάτων υποδεικνύει ανοσία κατά του HBV γεγονός που σημαίνει ότι ο ασυμπτωματικός "ασθενής" με τις αυξημένες αμινοτρανσφεράσες θα πρέπει να ελεγχθεί προς άλλη κατεύθυνση. Θετικό HBsAg και θετικά antiHBc αντισώματα υποδεικνύουν χρονία νόσο. Αλλες εξετάσεις που μπορούν να γίνουν για να διαπιστωθεί αν υπάρχει πολλαπλασιασμός του ιού είναι ο προσδιορισμός του αντιγόνου e του πυρήνα (HBeAg) και τα αντισώματα κατά του HBeAg (antiHBe).
|
Εργαστηριακές δοκιμασίες που απαιτούνται για τη διερεύνηση των αιτίων των |
|
| Εργαστηριακή δοκιμασία | Διάγνωση |
|
Έλεγχος για ηπατίτιδα Β |
Χρόνια ηπατίτιδα Β (HBsAg +, anti-HBc +, anti-HBs-) Παραπομπή σε ηπατολογικό κέντρο αν οι AST, ALT παραμένουν παθολογικές για 3-6 μήνες. |
| 'Έλεγχος για ηπατίτιδα C anti-HCV) |
Χρόνια ηπατίτιδα C (anti-HCV+) Παραπομπή σε ηπατολογικό κέντρο αν οι AST, ALT παραμένουν παθολογικές για 3-6 μήνες. |
| Ηλεκτροφόρηση λευκωμάτων | Διάχυτη υπεργαμμασφαιριναιμία χωρίς ιστορικό χρήσης οινοπνεύματος και αρνητικούς ιολογικούς δείκτες ηπατιτίδων μπορεί να υποδεικνύει αυτοάνοση ηπατίτιδα (παραπομπή σε ηπατολογικό κέντρο). |
| ΑΝΑ, SMA, ANCA, anti-LKM | Θετικά αυτοαντισώματα σε συνδυασμό με διάχυτη υπεργαμμασφαιριναιμία αποτελούν ενισχυτικά στοιχεία για τη διάγνωση της αυτοανόσου ηπατίτιδας (παραπομπή σε ηπατολογικό κέντρο). |
| Μέτρηση σερουλοπλασμίνης | Μειωμένα επίπεδα (ιδιαίτερα σε ασθενείς ηλικίας < 40 ετών) συνηγορούν υπέρ πιθανής νόσου Wilson (παραπομπή σε ηπατολογικό κέντρο). |
| Ηλεκτροφόρηση λευκωμάτων και μέτρηση της α1-αντιθρυψίνης στον ορό |
Σημαντική μείωση του κλάσματος των α-σφαιρινών στην ηλεκτροφόρηση σε συνδυασμό με μειωμένες τιμές α1-αντιθρυψίνης στον ορό συνηγορούν για ανεπάρκεια α1-αντιθρυψίνης (παραπομπή σε ηπατολογικό κέντρο). |
| Μέτρηση Fe, TIBC και φεριττίνης στον ορό |
Υπερφόρτωση σιδήρου μπορεί να υποδηλώνει πρωτοπαθή αιμοχρωμάτωση (σπάνια στην Ελλάδα) ή δευτεροπαθή αιμοχρωμάτωση (π.χ. αιμοσφαιρινοπάθειες) (παραπομπή σε ηπατολογικό κέντρο). |
| Μέτρηση των μυϊκών ενζύμων (AST, CPK, LDH, αλδολάση) |
Αυξημένα επίπεδα υποδεικνύουν νόσημα των γραμμωτών μυών (παραπομπή σε ρευματολογικό ή νευρολογικό κέντρο). |
|
* Επί αρνητικών όλων των παραπάνω δοκιμασιών συνιστάται έλεγχος για μη αλκοολική |
|
Αυτοάνοση ηπατίτιδα: Η αυτοάνοση ηπατίτιδα αποτελεί μια σχετικά σπάνια νόσο αγνώστου αιτιολογίας η οποία αν δεν διαγνωστεί έγκαιρα και παραμείνει χωρίς θεραπεία παρουσιάζει αυξημένη θνητότητα καθώς μεταπίπτει ταχέως σε κίρρωση και στα επακόλουθα αυτής. Προσβάλλει συχνότερα οι γυναίκες σε αναλογία 4-6:1 σε σχέση με τους άνδρες σε ηλικίες μεταξύ των 50-70 ετών. Σε αρκετές περιπτώσεις η διάγνωση γίνεται σε προχωρημένα στάδια της νόσου, ενώ απουσία συμπτωμάτων παρατηρείται στο 15-30% των ασθενών.
Ενισχυτικά της διάγνωσης της αυτοάνοσης ηπατίτιδας αποτελούν η απουσία άλλων αιτίων χρόνιας ηπατίτιδας και η ανίχνευση ενός ή περισσοτέρων αυτοαντισωμάτων όπως, των αντιπυρηνικών (ΑΝΑ), των αντισωμάτων έναντι λείων μυϊκών ινών (SMA), των αντισωμάτων κατά του κυτταροπλάσματος ουδετεροφίλων (ANCA) και των αντισωμάτων κατά μικροσωμιακών αντιγόνων ήπατος-νεφρών (LKM). Στο 80% των ασθενών, η ηλεκτροφόρηση πρωτεϊνών στον ορό δείχνει την ύπαρξη διάχυτης υπεργαμμασφαιριναιμίας. Επίσης ο ποσοτικός προσδιορισμός των ανοσοσφαιρινών στον ορό αναδεικνύει αύξηση της IgG ανοσοσφαιρίνης (συνήθως πάνω από το διπλάσιο των φυσιολογικών τιμών).
Ανεπάρκεια α1-αντιθρυψίνης: Είναι μια σπάνια αιτία αύξησης του επιπέδου των αμινοτρανσφερασών στους ενήλικες. Μειωμένα επίπεδα α1-αντιθρυψίνης βρίσκονται είτε με άμεσο προσδιορισμό της στον ορό είτε με την ηλεκτροφόρηση πρωτεϊνών του ορού οπότε και διαπιστώνεται μεγάλη μείωση της ζώνης που αντιπροσωπεύουν τις α-σφαιρίνες.
Αιμοχρωμάτωση (πρωτοπαθής-δευτεροπαθής): Η πρωτοπαθής ή κληρονομική αιμοχρωμάτωση είναι μια εξαιρετικά σπάνια γενετική διαταραχή στη χώρα μας και σχετικά συχνή σε άτομα Κελτικής προέλευσης. Η μέτρηση του σιδήρου, της ολικής σιδηροδεσμευτικής ικανότητας και της φεριττίνης στον ορό βοηθούν προς τη διάγνωση. Όταν ο λόγος του σιδήρου του ορού προς τη σιδηροδεσμευτική ικανότητα είναι πάνω από 45% τότε η διάγνωση της κληρονομικής αιμοχρωμάτωσης είναι σχεδόν βέβαιη.
Εκτός από την κληρονομική αιμοχρωμάτωση υπάρχουν διάφορες καταστάσεις που μπορεί να οδηγήσουν σε δευτεροπαθή υπερφόρτωση σιδήρου (δευτεροπαθής αιμοχρωμάτωση) και οι οποίες είναι πολύ πιο συχνές στη χώρα μας σε σχέση με την κληρονομική μορφή της νόσου. Οι καταστάσεις αυτές περιλαμβάνουν την αλκοολική ηπατοπάθεια, τη μη αποδοτική ερυθροποίηση, την αυξημένη πρόσληψη και την αυξημένη χορήγηση σιδήρου και τέλος τις επαναλαμβανόμενες μεταγγίσεις αίματος (π.χ. ασθενείς με μεσογειακή αναιμία).
Για την επιβεβαίωση της κληρονομικής αιμοχρωμάτωσης μπορεί να αναζητηθεί το υπεύθυνο γονίδιο (HFE) που σχετίζεται με την συχνότερη μορφή αιμοχρωμάτωσης.
Μια ομόζυγη G→ A μετάλλαξη που καταλήγει σε αντικατάσταση μιας κυστεΐνης από τυροσίνη στη θέση 282 (C282Y) αποτελεί την συνηθέστερη μετάλλαξη στο 85-90% των ασθενών με κληρονομική αιμοχρωμάτωση βορειοευρωπαϊκής καταγωγής και στο 60% των μεσογειακών πληθυσμών
Εξωηπατικά αίτια αυξημένων αμινοτρανσφερασών: Εφόσον οι πιθανές ηπατικές αιτίες που προκαλούν αύξηση των αμινοτρανσφερασών έχουν αποκλειστεί, θα πρέπει στη συνέχεια να διερευνήσουμε την πιθανότητα ύπαρξης κάποιων εξωηπατικών αιτίων όπως, ο υπερθυρεοειδισμός, η εντεροπάθεια από δυσανεξία στη γλουτένη (κοιλιοκάκη), η νόσος Addison, οι κληρονομικές διαταραχές του μεταβολισμού των μυϊκών κυττάρων, οι επίκτητες παθήσεις των μυών (π.χ. πολυμυοσίτις), η επίπονη σωματική άσκηση, κ.λ.π. Ένας γενικός έλεγχος που θα περιλαμβάνει τις θυρεοειδικές ορμόνες, τους ηλεκτρολύτες, και τα μυϊκά ένζυμα (AST, LDH, CPK και αλδολάση) και ο προσδιορισμός των αντιγλιανδινικών αντισωμάτων και αντισωμάτων κατά ενδομυσίου για την πιθανή ύπαρξη κοιλιοκάκης θα μπορούσαν να αποκλείσουν τα εξωηπατικά αίτια αυξημένων αμινοτρανσφερασών.
Πηγή: ΚΕΕΛΠΝΟ - Εθνικό Πρόγραμμα Ιογενούς Ηπατίτιδας - Γ.Ν. Νταλέκος, Χ. Λιάσκος, Κ. Ζάχου, Ε. Μακρή, και Μ. Βενιζέλος «ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΩΝ ΗΠΑΤΙΚΩΝ ΕΝΖΥΜΩΝ»