Διαχείριση και αντιμετώπιση της αναφυλαξίας μετά τον εμβολιασμό COVID-19

Η αναφυλαξία μετά από εμβολιασμό αποτελεί εξαιρετικά σπάνια και δυνητικά απειλητική για τη ζωή ανεπιθύμητη ενέργεια. Η έναρξη της είναι ταχεία εντός λεπτών με ποικίλη βαρύτητα. Αν και δεν υπάρχει ένδειξη από τις κλινικές δοκιμές ότι η συχνότητά της θα είναι μεγαλύτερη στον εμβολιασμό έναντι της COVID-19, είναι σημαντικό για τους εμβολιαστές να είναι εκπαιδευμένοι να την αντιμετωπίσουν και να υπάρχει η απαραίτητη υποδομή σε όλα τα εμβολιαστικά κάντρα. Ο εμβολιαζόμενος που παρουσίασε αναφυλακτική αντίδραση θα πρέπει να αντιμετωπίζεται άμεσα να παρακολουθείται για 6-12 ώρες και ιδανικά να παραπέμπεται σε ειδικούς για διερεύνηση.

Αντιμετώπιση της αναφυλαξίας

Συνοπτικές οδηγίες

• Επιβεβαίωση της αναφυλαξίας [οξεία έναρξη - δερματικά συμπτώματα (γενικευμένο ερύθημα/κνίδωση - αγγειοοίδημα) - δυνητικά θανατηφόρες καρδιοαναπνευστικές εκδηλώσεις]. Προσοχή: σε αναφυλακτικό shock στο 90% δεν υπάρχουν δερματικές εκδηλώσεις.
• Κλήση άλλων επαγγελματιών υγείας για βοήθεια και του ΕΚΑΒ (τοποθέτηση με προσοχή του ασθενούς σε θέση Trendelenburg, δηλαδή ύπτια με τα κάτω άκρα ανασηκωμένα)
• Χορήγηση αδρεναλίνης IM (ΔΕΝ πρέπει να καθυστερήσει). Συνοπτικές συστάσεις δοσολογίας ανάλογα με το Σωματικό Βάρος (ΣΒ), ανά 5-15 λεπτά, έως 3 φορές (επανάληψη ανά 5-15 λεπτά ανάλογα με την ανταπόκριση):
  • ΣΒ 10–25 kg: 0,01 mg/kg ΒΣ έως 150 μg (0,15 mg) ανάλογα με την εκτίμηση του θεράποντος.
  • ΣΒ 25–30 kg: 300 μg (0,3 mg) [σύνηθες ηλικιακό εύρος: 7-12 ετών].
  • ΣΒ>30 kg: 300 μg με 500 μg (0,3 με 0,5 mg) [0,5 mg> 12 ετών.]
• Μεταφορά στο νοσοκομείο για περαιτέρω υποστήριξη.

Συνοπτικά:

• Εκτίμηση ζωτικών σημείων για την τεκμηρίωση του αναφυλακτικού shock.
• Άμεση κλήση για βοήθεια.
• Τοποθέτηση του ασθενούς σε ύπτια θέση με ανασηκωμένα τα κάτω άκρα και χορήγηση αδρεναλίνης [0,5ml από την αμπούλα αδρεναλίνης ενδομυϊκά στην πρόσθια έξω επιφάνεια του μηρού, με βελόνη (διαμέτρου 23 ή 25G) επαρκούς μήκους]. Επανάληψη ως τρεις φορές ανά 5-15 λεπτά ανάλογα με την ανταπόκριση.
• Περαιτέρω υποστήριξη σε νοσοκομειακή μονάδα.

Αντιμετώπιση της αναφυλαξίας:

• Ο ασθενής πρέπει να ερωτηθεί για αλλεργίες σε φάρμακα, φαγητά, latex καθώς και συστατικά εμβολίων.
• Στην περίπτωση των εμβολίων έναντι του SARS-COV-2, έμφαση πρέπει να δοθεί σε ήπια αλλεργική ή τοπική αντίδραση (π.χ. κνίδωση) σε προηγούμενη χορήγηση εμβολίου ή σε γνωστά συστατικά του δεν αποτελεί αντένδειξη για επόμενη δόση.
• Σοβαρή αναφυλακτική αντίδραση σε προηγούμενο εμβολιασμό αποτελεί αντένδειξη επανεμβολιασμού. Μετά τη χορήγηση του εμβολίου, η πλειοψηφία τυχόν αλλεργικών αντιδράσεων εμφανίζεται εντός λίγων λεπτών. Είναι απαραίτητο να γίνεται δήλωση του συμβάντος (δήλωση ανεπιθύμητων ενεργειών στο Εθνικό Μητρώο Εμβολιασμών και στο σύστημα αναφορών ανεπιθύμητων συμβάντων εμβολίων - κίτρινη κάρτα ΕΟΦ (Κίτρινη κάρτα)

Ορισμός αναφυλαξίας:

Αλλεργικό ή αναφυλακτικό shock ονομάζεται η σοβαρή αναφυλακτική αντίδραση με αιφνίδια έναρξη και στην οποία παρατηρείται πτώση της αρτηριακής πίεσης. Μπορεί να οδηγήσει στο θάνατο. Η αναφυλαξία μπορεί να εκδηλωθεί με διάφορους συνδυασμούς από περίπου 40 πιθανά συμπτώματα.

Κριτήρια:

Για τη διάγνωση της πρέπει να ισχύει ένα από τα 3 παρακάτω κριτήρια:

• Οξεία εμφάνιση ασθένειας (εντός λεπτών ή λίγων ωρών) που περιλαμβάνει βλάβες από το δέρμα, τους βλεννογόνους ή και τα δύο (π.χ. γενικευμένους πομφούς, κνησμό, οίδημα χειλέων, γλώσσας κ.α.) ΚΑΙ τουλάχιστον ένα από τα ακόλουθα:
  • Συμπτώματα από το αναπνευστικό (π.χ. δύσπνοια, συριγμός, βρογχόσπασμος, υποξυγοναιμία κ.α.).
  • Πτώση της αρτηριακής πίεσης ή σημεία ενδεικτικά δυσλειτουργίας τελικών οργάνων (π.χ. συγκοπτικό επεισόδιο, υποτονία).
• Τουλάχιστον δύο από τα παρακάτω, όταν αυτά εκδηλώνονται μέσα σε λεπτά ή λίγες ώρες μετά από έκθεση του ασθενή σε πιθανό αλλεργιογόνο:
  • Εκδηλώσεις από το δέρμα ή βλεννογόνους (π.χ. γενικευμένοι πομφοί, κνησμός, οίδημα χειλέων- γλώσσας κ.α.).
  • Αναπνευστικά συμπτώματα (π.χ. δύσπνοια, συριγμός, βρογχόσπασμος, υποξυγοναιμία κ.α.).
  • Πτώση αρτηριακής πίεσης ή συνoδά συμπτώματα.
  • Επίμονα συμπτώματα από το γαστρεντερικό (π.χ. κοιλιακό άλγος, έμετοι κ.α.).
• Πτώση της αρτηριακής πίεσης μετά από έκθεση σε γνωστό για τον ασθενή αλλεργιογόνο (μετά από λεπτά ή λίγες ώρες). Ορίζεται ως μείωση κατά 30% από τα συνήθη όρια της συστολικής αρτηριακής πίεσης είτε για μέτρηση τιμής μικρότερης των 90 mmHg (στην περίπτωση παιδιών ακολουθούνται οι ενδεδειγμένες τιμές σύμφωνα με την ηλικία).

Σημεία:

Δέρμα, υποδόριος ιστός, βλεννογόνοι (περίπου στο 90% των ασθενών)

• Ερύθημα, κνησμός, κνίδωση (πομφοί), αγγειοοίδημα, ιλαροειδές εξάνθημα, ανόρθωση τριχών.
• Περικογχικός κνησμός, ερύθημα και οίδημα, ερύθημα των επιπεφυκότων, δακρύρροια.
• Κνησμός και οίδημα χειλέων, γλώσσας, υπερώας και έξω ακουστικού πόρου.
• Κνησμός της γεννητικής χώρας, παλαμών και πελμάτων.

Αναπνευστικό (σχεδόν στο 70%)

• Ρινικός κνησμός, συμφόρηση, ρινόρροια, φτάρνισμα.
• Κνησμός στο φάρυγγα και συσφικτικό αίσθημα, δύσπνοια, βράγχος φωνής, σιγμός (stridor), ξηρός ερεθιστικός (κοφτός) βήχας.
• Κατώτερο αναπνευστικό: αυξημένη συχνότητα αναπνοών, κοφτή αναπνοή, «σφίξιμο» στο στήθος, βαθύς βήχας, συρίττουσα αναπνοή/βρογχόσπασμος.
• Κυάνωση.
• Αναπνευστική καταστολή.

Γαστρεντερικό (περίπου στο 40%)

• Κοιλιακό άλγος, ναυτία, έμετος, διάρροια, δυσφαγία.

Καρδιαγγειακό (περίπου στο 35%)

• Πόνος στο στήθος.
• Ταχυκαρδία, βραδυκαρδία (λιγότερο συχνά), άλλες αρρυθμίες, αίσθημα παλμών.
• Υπόταση, αίσθημα λιποθυμίας, ακράτεια ούρων ή κοπράνων.
• Καρδιακή ανακοπή.

Κεντρικό Νευρικό Σύστημα

• Αίσθημα επερχόμενης καταστροφής, διέγερση (σε βρέφη και παιδιά εκδηλώνεται ως ξαφνική αλλαγή συμπεριφοράς - π.χ. ευερεθιστότητα, διακοπή παιχνιδιού, περίεργη προσκόλληση-γάντζωμα στον γονέα), πονοκέφαλος με αίσθημα παλμών (πριν τη χορήγηση αδρεναλίνης), διαταραχή νοητικού επιπέδου, ζάλη, σύγχυση, σωληνοειδής όραση

Άλλα

• Μεταλλική γεύση στο στόμα.
• Κράμπες και αιμορραγία λόγω σύσπασης της μήτρας στις γυναίκες.

Διαφορική διάγνωση:

• Οξεία κνίδωση.
• Αγγειοοίδημα.
• Βρογχόσπασμος στο πλαίσιο ασθματικής κρίσης.
• Απόφραξη ανώτερου αεραγωγού από ενσφήνωση ξένου σώματος.
• Λιποθυμία στα πλαίσια παρασυμπαθητικοτονίας (χαρακτηριστική η βραδυκαρδία).
• Διαταραχή πανικού ή οργανικές διαταραχές ΚΝΣ.
• Έμφραγμα μυοκαρδίου ή αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο ή πνευμονική εμβολή.
• Άλλες αιτίες shock.
• Άλλες αιτίες flushing: κατανάλωση αλκοόλ, βανκομυκίνη, κεφαλοσπορίνες, εμμηνόπαυση, νεοπλάσματα (καρκινοειδές).

Διαχείριση:

Θέση ασθενούς

• Τοποθέτηση ασθενούς βάσει κλινικής εικόνας. Συνηθέστερα, σε ύπτια θέση, με ανασηκωμένα τα κάτω άκρα (για βελτίωση αιμοδυναμικής κατάστασης). Σε περίπτωση δύσπνοιας ή εμέτου, προσεκτικά σε καθιστή θέση - ποτέ όμως απότομα, καθώς υπάρχει κίνδυνος αιφνίδιου θανάτου. Σε περίπτωση εγκύου ή ατόμου με απώλεια συνείδησης, να τοποθετηθούν στο αριστερό τους πλευρό. Ιδιαίτερη προσοχή να δοθεί στα παιδιά, και στην τοποθέτησή τους με ομαλές κινήσεις.[1]

Αδρεναλίνη

• Κύρια δράση της αδρεναλίνης είναι η πρόληψη και αντιμετώπιση της καταπληξίας, καθώς και της απόφραξης των αεραγωγών. Πρέπει να χορηγείται είτε μόλις τεθεί η διάγνωση της αναφυλαξίας είτε σε ισχυρή κλινική υποψία εξελισσόμενης.
• Η χορήγησή της γίνεται ενδομυϊκά, στη μεσότητα του πρόσθιου-έξω πλάγιου τμήματος του μηρού. Είναι σημαντικό μεν η χορήγηση ενδομυϊκής αδρεναλίνης να γίνει σε αληθή αναφυλαξία, ωστόσο η πλειοψηφία των θανάτων οφείλεται στη μη έγκαιρη χορήγησή της.
• Σε σημαντικό ποσοστό αντιδράσεων (30-35%) δύναται να απαιτηθεί δεύτερη δόση αδρεναλίνης. Ανάλογα με την ανταπόκριση του ασθενούς, μπορείτε να επαναλάβετε τη δόση της αδρεναλίνης κάθε 5-15 λεπτά, μέχρι συνολικά 3 δόσεις.
• Είναι σημαντικό να ελέγχονται οι αποκρίσεις του ασθενούς στην αντιμετώπιση με αδρεναλίνη, καθότι ενδέχεται να ποικίλλουν ανά ασθενή. Καθυστερημένη χορήγηση ή χρήση β2-ανταγωνιστών σχετίζεται με πτωχή ανταπόκριση και δύναται να μην επιτευχθεί αναστροφή της αναφυλαξίας. Σε αυτές τις περιπτώσεις εξετάζονται εναλλακτικές, βάσει εμπειρίας προσωπικού και διαθεσιμότητας υλικών (π.χ. IV αδρεναλίνη, γλυκαγόνη).
• Για τη χορήγηση ενδοφλέβιων υγρών και φαρμάκων απαιτείται ρύθμιση του όγκου και των δόσεων με βάση το σωματικό βάρος. Εάν δεν είναι εφικτό στην περίπτωση των παιδιών, οι δόσεις μπορούν να συναχθούν κατά προσέγγιση με βάση την ηλικία (παρακάτω πίνακας). Εάν πρόκειται για εμβολιαζόμενο ο οποίος φέρει μαζί του συνταγογραφημένη αυτοενιέμενη αδρεναλίνη και εμφανίσει μετά τη χορήγηση του εμβολίου αναφυλακτική αντίδραση είναι δυνατόν να χρησιμοποιηθεί η αδρεναλίνη του ασθενούς εφόσον δεν υπάρχει διαθέσιμη αδρεναλίνη σε άλλη μορφή.

Δόση αδρεναλίνης (Adrenaline amp 1 mg/ml)

• ΣΒ 10–25 kg: 0,01 mg/kg ΒΣ έως 150 μg (0,15 mg) ανάλογα με την εκτίμηση του θεράποντος.
• ΣΒ 25–30 kg: 300 μg (0,3 mg) [σύνηθες ηλικιακό εύρος: 7-12 ετών].
• ΣΒ >30 kg: 300 μg με 500 μg (0,3 με 0,5 mg) [0,5 mg> 12 ετών].
• Επανάληψη σε 5–15 min εάν τα συμπτώματα εμμένουν.

Λοιπά φάρμακα και παρεμβάσεις

• Ως φάρμακα δεύτερης γραμμής λογίζονται αντιισταμινικά, κορτικοστεροειδή, β2-αγωνιστές (σε συνυπάρχον άσθμα) και γλυκαγόνη (σε περίπτωση ανθεκτικής αναφυλαξίας). Ο ρόλος τους είναι η ύφεση των συμπτωμάτων σε 2^ο χρόνο και δεν αντικαθιστούν σε καμία περίπτωση τα παραπάνω μέτρα, και ειδικά την έγκαιρη χορήγηση αδρεναλίνης.
• Τα δεύτερης γραμμής φάρμακα όπως τα Η1-αντιισταμινικά και κορτικοστεροειδή πρέπει να χορηγούνται με αργή ενδοφλέβια έγχυση σε 10–15 min. Η χορήγηση αδρεναλίνης, οξυγόνου ή ενδοφλέβιων υγρών δεν πρέπει να καθυστερεί για τη χορήγηση δεύτερης γραμμής φαρμάκων.
• Φάρμακο δεύτερης γραμμής το αντιισταμινικό διμεθινδένη ενδοφλέβια (Fenistil inj sol 4mg/4 ml, Histakut 1mg/mL – 4 ml) με αργή χορήγηση. Προτείνεται χορήγησή του με το πρώτο λίτρο ορού σε υπόταση/καταπληξία ή εναλλακτικά σε 250–500 ml ορού 0,9% NaCl. Σε ασθενείς που μπορούν να πάρουν από του στόματος αντιισταμινικά, μπορεί να χορηγηθεί tabl λεβοσετιριζίνη 5mg.
• Για πρόληψη επιβραδυνόμενης απάντησης:
  • Υδροκορτιζόνη (προτιμητέα) (π.χ. Solu-Cortef inj, Lyo-Cortin inj) ή μεθυλπρεδνιζολόνη (π.χ. Solu-Medrol inj, Lyo-Drolinj) αργά IV ή IM.
    • Παιδιά: 0.25 - 0.5 mg/kg ΒΣ μεθυλπρεδνιζολόνης ή ισοδύναμου υδροκορτιζόνης, με μέγιστη δόση: 40 mg.
    • Ενήλικες: 200 mg υδροκορτιζόνη ή 40mg μεθυλπρεδνιζολόνη.

Πηγή: Υπουργείο Υγείας - Οδηγίες για Εμβολιασμό Κατ Οίκον - Αντιμετώπιση της αναφυλαξίας κατ’ οίκον: Συνοπτικές οδηγίες (Ιούνιος 2021).