Εμβόλιο φυματίωσης

Το αντιφυματικό εμβόλιο ή BCG (Bacillus Calmette-Guerin or BCG Vaccine) είναι ένα εμβόλιο που περιέχει εξασθενημένα μυκοβακτηρίδια φυματίωσης βοείου τύπου (Μ. bovis) και παρέχει προστασία από τη φυματίωση. Κύρια ένδειξη του εμβολιασμού με BCG είναι η προφύλαξη από τη φυματίωση ατόμων που δεν έχουν έλθει σε επαφή με το μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης, όπως αυτό πιστοποιείται από την αρνητική δερμοαντίδραση και στοχεύει στην ανάπτυξη κυτταρικής ανοσίας από τον οργανισμό.

Το εμβόλιο χρησιμοποιείται παγκοσμίως και ιδιαίτερα σε χώρες με υψηλό επιπολασμό της φυματίωσης, για την πρόληψη της παιδικής φυματιώδους μηνιγγίτιδας και της κεγχροειδούς φυματίωσης. Η χρήση του σε ανεπτυγμένες χώρες (πχ ΗΠΑ) γενικά δεν συνιστάται, λόγω του χαμηλού κινδύνου για λοίμωξη από το μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης του πληθυσμού, την μεταβλητή (ασταθή) αποτελεσματικότητα του εμβολίου έναντι της πνευμονικής φυματίωσης των ενήλικων αλλά και της πιθανής παρεμβολής του εμβολίου με την δερμοαντίδραση φυματίνης (Mantoux).

Ενδείξεις αντιφυματικού εμβολίου:

Το εμβόλιο γενικά συνιστάται σε χώρες με μεγάλη επίπτωση φυματίωσης σε νεογνά αμέσως μετά τη γέννησή τους και σε νήπια και μεγαλύτερα παιδιά HIV(+) όταν δεν έχουν συμπτώματα και σε χώρες με μικρή επίπτωση φυματίωσης σε νήπια και παιδιά εκτεθειμένα σε φυματικό περιβάλλον και μάλιστα πολυανθεκτικής φυματίωσης καθώς και σε εκτεθειμένους στη νόσο ενήλικες.

Ειδικότερα το εμβόλιο συνιστάται για:

• Προφύλαξη από φυματίωση παιδιών με αρνητική φυματινοαντίδραση, σύμφωνα με ειδικό πρόγραμμα των υγειονομικών υπηρεσιών.
• Προφύλαξη ατόμων τα οποία έρχονται σε επαφή με άτομα με ενεργό νόσο (θετικά πτύελα) ή ατόμων που ζουν σε περιοχές με υψηλό δείκτη διαμόλυνσης (π.χ αθίγγανοι και άλλες πληθυσμιακές ομάδες που ζουν σε συνθήκες ομαδικής διαβίωσης).
• Προφύλαξη από φυματίωση παιδιών που γεννιούνται από μητέρες φορείς AIDS, εφόσον αποδειχθεί ότι δεν έχουν βλάβες του ανοσοποιητικού τους συστήματος (όχι βρέφη που έχουν παρουσιάσει ήδη συμπτωματολογία βρεφικού AIDS).
• Προφύλαξη από φυματίωση των νεογνών, στο άμεσο περιβάλλον των οποίων, υπάρχει άτομο με φυματίωση (εμβολιάζονται κατά τη γέννηση).
• Σε νηπιαγωγούς και δασκάλους* πριν από την πρόσληψη, σε φοιτητές ιατρικής, νοσηλευτικό και ιατρικό προσωπικό και σε αλλοδαπούς από Ασιατικές και Αφρικανικές χώρες εγκατεστημένους στην Ελλάδα.

*Αναφορικά με τον έλεγχο των εκπαιδευτικών, είναι απαραίτητη η ακτινογραφία θώρακος (αν δεν υπάρχει ιατρική αντένδειξη) και η δερμοαντίδραση (Mantoux) κατά την πρόσληψή τους και στη συνέχεια ανά πενταετία. Στην περίπτωση που κατά το μεσοδιάστημα εμφανιστεί επίμονος βήχας, ο οποίος διαρκεί περισσότερο από ένα μήνα, πέραν της κλινικής εξέτασης, πρέπει να γίνεται έλεγχος με ακτινογραφία θώρακος. Αν υπάρχουν ακτινολογικά ευρήματα, επιβάλλεται περαιτέρω έλεγχος του εκπαιδευτικού και έλεγχος του ευρύτερου κοινωνικού και ιδιαίτερα του στενού οικογενειακού περιβάλλοντος.

22.06.20
Η Εθνική Επιτροπή Εμβολιασμών μετά από ανασκόπηση της βιβλιογραφίας και εκτενή συζήτηση, κατέληξε σύμφωνα και με την πρόσφατη απόφαση του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας στο συμπέρασμα ότι δεν υπάρχει έως σήμερα επιστημονική τεκμηρίωση ότι το εμβόλιο BCG προστατεύει από τη λοίμωξη COVID-19.

Αντενδείξεις αντιφυματικού εμβολίου:

Το εμβόλιο δεν πρέπει να χορηγείται:

• Σε άτομα με συγγενή ή επίκτητη ανοσολογική ανεπάρκεια κυτταρικού κυρίως τύπου, με κακοήθη νοσήματα, ή σε ανοσοκατασταλμένους.
• Στην εγκυμοσύνη.
• Σε άτομα με εγκαύματα, έκζεμα και πυοδερμία.
• Κατά την διάρκεια εμπύρετων νοσημάτων.
• Σε άτομα με υπερευαισθησία σε οποιοδήποτε συστατικό του εμβολίου.
• Σε πρόωρα νεογνά κάτω των 32 εβδομάδων κύησης.

Δοσολογία - Χορήγηση:

Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (ΠΟΥ), επισημαίνοντας τον κίνδυνο της επανεμφάνισης μεγάλου αριθμού κρουσμάτων φυματίωσης (μετανάστες, μετακινούμενοι πληθυσμοί κ.ά.) συσχετιζομένου συχνά και με τα κρούσματα του AIDS παγκοσμίως, συνιστά την διεξαγωγή επιδημιολογικών ερευνών, σε συνδυασμό με την ανεύρεση δεικτών διαμόλυνσης του ευπαθούς πληθυσμού, προκειμένου τα κράτη - μέλη του να αναπροσαρμόσουν τα προγράμματα αντιφυματικού αγώνα συμπεριλαμβάνοντας και τον αντιφυματικό εμβολιασμό (BCG).

Κατά συνέπεια ο αντιφυματικός εμβολιασμός BCG θα εξακολουθήσει να γίνεται όπως και τα προηγούμενα χρόνια, δηλαδή στην ηλικία των 6 ετών, αφού προηγουμένως γίνει έλεγχος με δερμοαντίδραση Mantoux.

Για όσα παιδιά δεν εμβολιάστηκαν για διάφορους λόγους στη συνιστώμενη ηλικία ο εμβολιασμός μπορεί να γίνει μέχρι την ηλικία των 12 ετών. Πρέπει να γίνεται κάθε προσπάθεια ο εμβολιασμός να πραγματοποιείται κατά τη διάρκεια του σχολικού έτους. Επιπλέον, όσοι υγιείς ενήλικες απαιτείται για συγκεκριμένους λόγους να εμβολιαστούν, μπορούν με ασφάλεια να το κάνουν (ο εμβολιασμός με BCG γίνεται ανεξαρτήτου ορίου ηλικίας χωρίς ιατρικές αντενδείξεις), εφόσον προηγηθεί έλεγχος με δερμοαντίδραση Mantoux. Έλεγχος της Mantoux μετά τον εμβολιασμό για πιστοποίηση της θετικοποίησής της δε συνιστάται.

Παράλληλα, συνιστάται μαζικός προληπτικός έλεγχος με δερμοαντίδραση Mantoux στις ηλικίες 12-15 μηνών, 4 έως 6 ετών (πριν τον εμβολιασμό με BCG) και στην ηλικία 11 έως 12 ετών στα ανεμβολίαστα παιδιά (όταν γίνεται η εκτίμηση της εμβολιαστικής τους κάλυψης).

Το εμβόλιο γίνεται με ενδοδερμική ένεση, νυγμούς ή σκαριφισμούς. Η ενδοδερμική ένεση προτιμάται, γιατί θετικοποιεί τη φυματιναντίδραση σε υψηλότερα ποσοστά.

Στην χώρα μας τόσο η δερμοαντίδραση Mantoux όσο και ο αντιφυματικός εμβολιασμός (BCG) γίνονται ενδοδερμικά στον αριστερό ώμο στο σημείο καταφύσεως του δελτοειδούς. Σε μερικές χώρες γίνεται στο άνω μέρος της πρόσθιας έξω επιφάνειας του μηρού γιατί ακολουθείται σε μικρότερο ποσοστό από χηλοειδή.

Σε παιδιά άνω του ενός (1) έτους και σε ενήλικες η δόση του εμβολίου είναι 0,1 ml. Σε βρέφη κάτω του ενός (1) έτους η δόση είναι 0,05 ml.

Στη θέση του εμβολιασμού μετά από 2-4 εβδομάδες εμφανίζεται ροδόχρους βλατίδα μεγέθους περίπου 10 χιλιοστά. Το δέρμα της βλατίδας λεπτύνεται, γυαλίζει και συχνά εξελκώνεται καταστρέφοντας την επιδερμίδα και αφήνοντας ουλή. Η εξέλκωση είναι αβαθής και επουλώνεται συνήθως μέσα σε 3 μήνες.

Στην περίπτωση που κατά λάθος το BCC γίνει σε παιδί που έχει ήδη μολυνθεί από μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης, εμφανίζεται διήθηση του δέρματος σε 24-48 ώρες, φλύκταινα που περιέχει πύον σε 5-7 μέρες και η επούλωση ολοκληρώνεται σε 10-15 μέρες.

Η αποτελεσματικότητα του ΒCG αν και δεν είναι απαραίτητη, μπορεί να ελεγχθεί μετά από 3 μήνες με τη δερμοαντίδραση Mantoux, η οποία θετικοποιείται (>3mm). Η μη θετικοποίηση της φυμαντινατίδρασης δεν σημαίνει απαραιτήτως αποτυχία του εμβολιασμού όπως προκύπτει από κλινικές παρατηρήσεις. Η θετική φυματινοαντίδραση μπορεί να αρνητικοποιηθεί μετά από 4 χρόνια ή ακόμη νωρίτερα αν ο εμβολιασμός γίνει σε νεογνική ηλικία.

Επιπλοκές του αντιφυματικού εμβολίου:

• Κύριες παρενέργειες: τοπικές δερματικές βλάβες που επιμένουν (έλκος, απόστημα), τοπική διαπυητική λεμφαδενίτιδα (ο κίνδυνος είναι 0,387‰ σε παιδιά μικρότερα του ενός έτους και 0,025‰ σε παιδιά μεγαλύτερα του ενός έτους), όπου μπορεί να απαιτηθεί και η αντιμετώπισή τους με ισονιαζίδη για 1-2μήνες.
• Σπάνιες παρενέργειες: γενικευμένη φυματίωση κυρίως σε ανοσοκατεσταλμένα άτομα (π.χ άτομα με κακοήθη νοσήματα, AIDS κ.α), οστεΐτιδα κυρίως σε βρέφη.
• Μετεμβολιαστικά σύνδρομα: τοπικές χρόνιες δερματικές βλάβες με δημιουργία χηλοειδούς (ανώμαλη ουλή).

Χηλοειδές μετά από αντιφυματικό εμβολιασμό Στην χώρα μας το εμβόλιο προέρχεται από το στέλεχος Glaxo 1077 (θυγατρικό στέλεχος του αρχικού βάκιλλου των Calmette-Guerin), παρασκευάζεται από το Ινστιτούτο Παστέρ και περιέχει 200000-1000000 μυκοβακτηρίδια ανά δόση.

Αποτελεσματικότητα του εμβολίου:

Αν και το εμβόλιο της φυματίωσης εφαρμόζεται για περισσότερα από 80 χρόνια, θεωρείται ως το ασταθέστερο εμβόλιο αφού τα ποσοστά προστασίας από την ανάπτυξη της πνευμονικής φυματίωσης είναι 0 έως 80% (μέση προστασία 50%) και 80-95% (μέση προστασία 75%) από την ανάπτυξη κεγχροειδούς φυματίωσης ή φυματιώδους μηνιγγίτιδας (σοβαρές επιπλοκές της φυματίωσης) σε παιδιά.

Η διάρκεια προστασίας του εμβολίου είναι γενικά 10-15 έτη και επηρεάζεται από το στέλεχος που περιέχει, τη μεθοδολογία παρασκευής του, τη συντήρηση, τη δόση και την τεχνική εφαρμογής του, ενώ η αποτελεσματικότητά του εξαρτάται από την επίδραση ποικίλων περιβαλλοντικών και άλλων παραγόντων, όπως την ηλικία, το ανοσολογικό υπόστρωμα, τον επιπολασμό της φυματίωσης και την λοιμογόνο ισχύ των στελεχών του μυκοβακτηριδίου της φυματίωσης στην περιοχή κ.α.

Κάθε συζήτηση για διακοπή ή επιλεκτική χορήγηση BCG σε ομάδες κινδύνου, προϋποθέτει αξιόπιστο σύστημα δήλωσης νέων κρουσμάτων φυματίωσης που δεν ισχύει με κανένα τρόπο στην Ελλάδα σήμερα, πρέπει όμως να αποτελεί μείζονα στόχο του εθνικού προγράμματος ελέγχου της φυματίωσης.

Πηγή:

• Centers for Disease Control and Prevention - BCG Vaccine.
• Εγκύκλιος του Υπουργείου Υγείας (Αρ.Πρωτ.Υ1/Γ.Π.οικ.92954/08-10-2013) - Αντιφυματικός εμβολιασμός – Φυματίωση (Δήλωση κρουσμάτων).
• Υπουργείο Υγείας - Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμών Παιδιών και Εφήβων (2017).
• Εγκύκλιος Υπουργείου Υγείας Γ1α/Γ.Π.οικ.69076 - 16/9/16 - Αντιφυματικός εμβολιασμός