Πνευμονικές αγγειίτιδες

Αστέρια ΑνενεργάΑστέρια ΑνενεργάΑστέρια ΑνενεργάΑστέρια ΑνενεργάΑστέρια Ανενεργά
 

Ευρετήριο Άρθρου

Οι αγγειίτιδες είναι νοσήματα που χαρακτηρίζονται από φλεγμονή του τοιχώματος των αγγείων, με αποτέλεσμα την ισχαιμία των τελικών οργάνων. Οι αγγειΐτιδες ταξινομούνται παθολογοανατομικά ανάλογα με το μέγεθος των κατ’ εξοχήν προσβαλλόμενων αγγείων, αλλά και ανάλογα με την παρουσία των ειδικών αντισωμάτων έναντι του κυτταροπλάσματος των ουδετεροφίλων (ANCA - Anti Neutrophil Cytoplasmic Antibodies) που φαίνεται να αποτελούν τον πιθανό παθογενετικό μηχανισμό.

Η φλεγμονή ολόκληρου του αγγειακού τοιχώματος γίνεται με κυτταρική διήθηση αυτού από ουδετερόφιλα (λευκοκυττοκλαστική αγγειίτιδα) ή από λεμφοκύτταρα (κοκκιωματώδη αγγειίτιδα).

  1. Κοκκιωμάτωση του Wegener.
  2. Αλλεργική αγγειίτιδα και κοκκιωμάτωση (σύνδρομο Churg–Strauss)
  3. Λεμφωματοειδής κοκκιωμάτωση.
  4. Βρογχοκεντρική κοκκιωμάτωση.
  5. Αγγειίτιδες από υπεραισθησία (και η πορφύρα Henoch - Schonlein).
  6. Σύνδρομο Goodpasture.

Κοκκιωμάτωση του Wegener

Χαρακτηριστικά νόσου:

  • Νεκρωτικά κοκκιώματα και αγγειίτιδα του ανώτερου και κατώτερου αναπνευστικού.
  • Αγγειίτιδα που προσβάλλει πολλά όργανα (μάτια, δέρμα, νευρικό σύστημα, καρδιά).
  • Εστιακή νεκρωτική σπειραματονεφρίτιδα.

Συχνότητα:

  • 3/100.000
  • Σε οποιαδήποτε ηλικία πιο συχνά μέση.
  • Άνδρες πιο συχνά από τις γυναίκες (3:2).

Παθοφυσιολογία:

  • Αγγειίτιδα των μικρών αρτηριών, αρτηριολιδίων και των τριχοειδών.
  • Γενετικές συσχετίσεις (HLA- DR2 στους ασθενείς).
  • Διαπίστωση κυκλοφορούντων και εναποτιθεμένων ανοσοσυμπλεγμάτων μαζί με την κοκκιωματώδη αντίδραση υποδηλώνουν είτε επικάλυψη επιβραδυνόμενης αντίδρασης υπερευαισθησίας και μηχανισμών που οφείλονται σε ανοσοσυμπλέγματα, είτε κοκκιωματώδη αντίδραση προς τα ίδια τα ανοσοσυμπλέγματα.

Κλινική εικόνα:

Ανώτερο αναπνευστικό:

  • Πόνος στους παραρρινικούς κόλπους.
  • Εξέλκωση ρινικού βλεννογόνου.
  • Εκροή υγρού άλλοτε πυώδους και άλλοτε αιματηρού.
  • Μέση ωτίτιδα, μαστοειδίτιδα.
  • Μπορεί να επακολουθήσει διάτρηση ρινός και εφιπποειδή παραμόρφωση της μύτης.

Πνεύμονες:

  • Σχεδόν πάντα συμπτωματική συμμετοχή.
  • Βήχας, αιμόπτυση και δύσπνοια.
  • Συνύπαρξη βλαβών στο ανώτερο και κατώτερο αναπνευστικό στο 90% των περιπτώσεων.
  • Φλεγμονή της επιγλωττίδας μπορεί να καταλήξει σε σοβαρή στένωση της αεροφόρου οδού.

Νεφροί:

  • Νεφρική προσβολή στο 85% των περιπτώσεων.
  • Χωρίς αγωγή ευθύνεται για τους περισσότερους θανάτους.
  • Σπειραματονεφρίτιδα, λευκωματουρία και αιματουρία ερυθροκυτταρικοί κύλινδροι.

Μάτια- δέρμα – νευρικό σύστημα-καρδιά:

Οφθαλμικές;

  • Επιπλοκές στο 60% των περιπτώσεων.
  • Επιπεφυκίτιδα, επισκληρίτιδα, κοκκιωματώδης σκληροραγοϊδίτιδα.

Δερματικές:

  • Επιπλοκές στο 45% των περιπτώσεων.
  • Βλατίδες, φυσαλίδες, ψηλαφητή πορφύρα, έλκη και υποδόρια οζίδια.

Νευρικό σύστημα:

  • Επιπλοκές στο 22% των περιπτώσεων
  • Νευρίτιδα και κοκκιώματα.

Καρδιακές:

  • Επιπλοκές στο 12% των περιπτώσεων
  • Περικαρδίτιδα, αγγειίτιδα στεφανιαίων και σπάνια μυοκαρδιοπάθεια.

Γενικά συμπτώματα:

  • Κακουχία, αδυναμία, αρθραλγίες, ανορεξία, απώλεια βάρους.
  • Πυρετός εμφανίζεται σε ενεργοποίηση της νόσου ή δευτεροπαθή λοίμωξη του ανώτερου αναπνευστικού.
  • Υπέρταση σπάνια (σε σχέση με την πολυαρτιρίτιδα).

Εργαστηριακά ευρήματα:

Α /α θώρακος :

  • Όζοι διαμέτρου 1-10 εκ. οι οποίοι μπορούν να τακούν και να σχηματίσουν κοιλότητες.
  • Πιο σπάνια εικόνα πνευμονικής ίνωσης, πυλαίας λεμφαδενίτιδας και πλευρίτιδας.
  • Κυψελιδική διήθηση σε περίπτωση ενδοπνευμονικής πνευμονίας.

Λειτουργικές δοκιμασίες:

  • Ελαττωμένες.
  • Αποφρακτικού τύπου πνευμονοπάθεια (λόγω ενδοβρογχική συμμετοχή της νόσου.
  • Μειωμένη διαχυτική ικανότητα του μονοξειδίου (Dlco).
  • Τα ANCA (cANCA) είναι αυξημένα στους περισσότερους (90%) με ενεργό νόσο και στο 40% σε ασθενείς σε ύφεση.
  • Η ΤΚΕ κατά κανόνα αυξημένη.
  • Λευκοκυττάρωση και θρομβοκυττάρωση.
  • Αναιμία (ορθόχρωμη –ορθοκυτταρική).
  • Ρευματοειδής παράγοντας θετικός.
  • Υπεργαμμασφαιριναιμία και ανοσοσυμπλέγματα.

Διάγνωση:

  • Με βιοψία ιστού από την άνω αεροφόρο οδό (κοκκιωματώδη φλεγμονή με νέκρωση ή και χωρίς αγγειίτιδα).
  • Με βιοψία πνεύμονα (νεκρωτική κοκκιωματώδη αγγειίτιδα).

Διαφορικήδιάγνωση:

  • Από τις άλλες αγγειίτιδες (κυρίως την Churg –Strauss).
  • Τα κοκκιωματώδη νοσήματα (σαρκοείδωση)
  • Τις λοιμώδους αιτιολογίας κοκκιωματώδεις νόσοι.
  • Τα λεμφώματα.
  • Το σύνδρομο Goodpasture.
  • Τη λεμφωματοειδή κοκκιωμάτωση (όχι φλεγμονώδη αγγειίτιδα αλλά διήθηση των αγγείων από άτυπα μονοπύρηνα).

Θεραπεία:

  • Τα κορτικοειδή βελτιώνουν τις οφθαλμικές και δερματικές αλλοιώσεις χωρίς ανάλογα αποτελέσματα στους νεφρούς και τους πνεύμονες.
  • Ο συνδυασμός κυκλοφωσφαμίδη (2mg/Kg) ημερησίως για ένα χρόνο με κορτικοειδή (1mg/Kg πρεδνιζολόνη)ημερησίως τον πρώτο μήνα και με βαθμιαία μετατροπή σε παρ΄ ημέρα χορήγηση, την οποία ακολουθεί προοδευτική μείωση μέχρι διακοπής σε περίπου 6 μήνες, ελάττωσε την θνητότητα και πέτυχε μακροχρόνια ύφεση στο 90%των περιπτώσεων.
  • Η κυκλοφωσφαμίδη μετά την επίτευξη πλήρους ύφεσης μειώνεται σταδιακά και ακολούθως διακόπτεται ενώ κατά την διάρκεια της θεραπείας πρέπει να παρακολουθούμαι και να τροποποιούμαι την δόση της ώστε να διατηρούμαι τα λευκά >3000/mm3 , ώστε να αποφεύγουμε λευκοπενίες και λοιμώξεις.
  • Με τον όρο ύφεση εννοούμε την κλινική βελτίωση του ασθενούς, την υποχώρηση του πυρετού και των δερματικών εξανθημάτων, την υποστροφή ή σταθεροποίηση των πνευμονικών αλλοιώσεων, την βελτίωση της νεφρικής λειτουργίας και τέλος την πτώση των ANCA και της ΤΚΕ.
  • Επί μη ανοχής της κυκλοφωσφαμίδης ή λόγω έντονης τοξικότητας (π.χ κυστίτιδα) χορηγείται αζαθειοπρίνη σε συνδυασμό με πρεδνιζολόνη.
  • Περιορισμένη λόγω τοξικότητας είναι και η χρήση της μεθοτρεξάτης.

Αλλεργική αγγειίτιδα και κοκκιωμάτωση (Σύνδρομο Churg–Strauss)

Κοκκιωματώδη αγγειίτιδα πολλών οργάνων (καρδιά, γαστρεντερικό, ήπαρ, περιφερικά νεύρα) και ιδιαίτερα των πνευμόνων και του δέρματος (μικρού και μεσαίου μεγέθους αρτηρίες).

Επίπτωση:

  • Σπάνια νόσος.
  • Μπορεί να εεμφανιστεί σε οποιαδήποτε ηλικία με εξαίρεση τα βρέφη και με μέση ηλικία εμφάνισης τα 48 έτη, με αναλογία γυναικών / ανδρών 1,2:1.

Παθοφυσιολογία:

  • Η ισχυρή συσχέτιση με το άσθμα και οι κλινικοπαθολογοανατομικές εκδηλώσεις υποδηλώνουν υπερευαισθησία.
  • Μπορεί να είναι μέρος των εκδηλώσεων της οζώδους πολυαρτιρίτιδας.

Παθολογική ανατομική:

  • Κοκκιωματώδεις βλάβες των ιστών και των τοιχωμάτων των αγγείων με χαρακτηριστική διήθηση από ηωσινόφιλα.
  • Νεκρωτικές περιοχές και ενδοκυψελιδική αιμορραγία.

Κλινική εικόνα:

  • Βαριές ασθματικές κρίσεις.
  • Μη ειδικές εκδηλώσεις της νόσου: πυρετός, κακουχία, ανορεξία, απώλεια σωματικού βάρους.
  • Αλλεργική ρινίτιδα και παραρρινοκολπίτιδα εμφανίζονται νωρίς

Εργαστηριακά ευρήματα:

  • Η α/α θώρακος αποκαλύπτει πνευμονικές διηθήσεις που μπορεί να είναι και παροδικές.
  • Χαρακτηριστικό η έντονη ηωσινοφιλία (>1000 mm3) σε πάνω από 80% των περιπτώσεων.
  • Η ΤΚΕ είναι αυξημένη.
  • Λευκοκυττάρωση, αναιμία.

Διάγνωση:

  • Με κλινικά ευρήματα, περιφερική ηωσινοφιλία και βιοψία όπου διαπιστώνεται η κοκκιωματώδης αγγειίτιδα με την χαρακτηριστική διήθηση από ηωσινόφιλα.

Θεραπεία:

  • Εκλογής τα κορτικοειδή σε μεγάλες δόσεις (60mg/Kg πρεδνιζολόνη ημερησίως).
  • Σε αποτυχία συνδυασμός κυκλοφωσφαμίδη (2mg/Kg) ημερησίως με πρεδνιζολόνη.
  • Η πρόγνωση της νόσου χωρίς αγωγή είναι φτωχή, ενώ η πενταετής επιβίωση είναι 25%.

Λεμφωματοειδής κοκκιωμάτωση

  • Διήθηση με άτυπα λεμφοκυτταροειδή και πλασματοκυτταροειδή κύτταρα κατά τρόπο αγγειοκεντρικό του πνεύμονα, του δέρματος, του ΚΝΣ, και των νεφρών.
  • Η νόσος διαφέρει από την κοκκιωμάτωση του Wegener γιατί δεν αποτελεί φλεγμονώδη αγγειίτιδα με την κλασική έννοια αλλά πρόκειται για διήθηση των αγγείων από άτυπα μονοκύτταρα.
  • Χαρακτηριστικό είναι οι κοκκιωματώδεις διηθήσεις των πνευμόνων.
  • Το 50% των περιπτώσεων αναπτύσσουν αληθές κακόηθες λέμφωμα.

Βρογχοκεντρική κοκκιωμάτωση

  • Νεκρωτική κοκκιωμάτωση με βρογχοκεντρική κατανομή και κυτταρική διήθηση, κυρίως με ηωσινόφιλα.
  • Υπάρχουν 2 ομάδες ασθενών:
    • Στην πρώτη ομάδα ασθενείς με άσθμα, δύσπνοια, βήχας αιμοπτύσεις, και πόνο στο στήθος.
    • Στην δεύτερη ομάδα ασθενείς χωρίς ειδικά συμπτώματα, με κακουχία, πυρετό και αδυναμία.
    • Η διάγνωση γίνεται μόνο με θωρακοτομή και βιοψία.
  • Θεραπεία εκλογής τα κορτικοειδή (40mg πρεδνιζολόνη ημερησίως).

Αγγειίτιδες από υπεραισθησία (και η πορφύρα Henoch Schonlein)

Αίτια:

  • Αλλεργιογόνα, λοιμώδεις παράγοντες, φάρμακα, δείγματα εντόμων και εμβόλια ανοσοποίησης, έχουν ενοχοποιηθεί.

Παθοφυσιολογία:

  • Βασικός ο ρόλος των ανοσοσυμπλεγμάτων.
  • Η καθήλωση των ανοσοσυμπλεγμάτων στα τοιχώματα των αγγείων ενεργοποιεί το συμπλήρωμα που προσελκύει και ενεργοποιεί τα ουδετερόφιλα, από τα οποία εκκρίνονται πρωτεολυτικά ένζυμα και τοξικές ρίζες Ο2 με αποτέλεσμα την βλάβη του αγγειακού τοιχώματος.

Παθολογική ανατομική:

  • Διήθηση των αγγείων από ουδετερόφιλα που συχνά μετά από 24 ώρες αντικαθίστανται από λεμφοκύτταρα, μονοκύτταρα και πλασματοκύτταρα.
  • Η φλεγμονή επεκτείνεται πέραν των αγγείων, στους πέριξ ιστούς.
  • Τη φλεγμονή διαδέχεται ινωδοειδής νέκρωση, πάχυνση του έσω χιτώνα και ίνωση του έξω χιτώνα που προκαλούν απόφραξη των αγγείων.

Κλινική εικόνα:

  • Πυρετός, αρθραλγίες, κακουχία και συχνά δερματικές εκδηλώσεις.
  • Οι πνευμονικές βλάβες είναι σπάνιες και χαρακτηρίζονται από δύσπνοια, βήχα και αιμόπτυση.

Διάγνωση:

  • Από το ιστορικό και την διαπίστωση της αγγειίτιδας με βιοψία.

Θεραπεία:

  • Οι περισσότερες αγγειίτιδες υποχωρούν αυτόματα όταν διακοπεί η έκθεση στο αλλεργιογόνο.
  • Θεραπεία εκλογής τα κορτικοειδή (40-60mg/ πρεδνιζολόνη ημερησίως).
  • Επί αποτυχίας κλινικής βελτίωσης χορηγούνται κυτταροστατικά, κυρίως κυκλοφωσφαμίδη.

Σύνδρομο Goodpasture

Σύνδρομο που χαρακτηρίζεται από πνευμονική αιμορραγία, σπειραματονεφρίτιδα και αντισώματα έναντι της τριχοειδοκυψελιδικής μεμβράνης.

Αίτια:

  • Άγνωστη αιτιολογία.
  • Εμφάνιση σε οποιαδήποτε ηλικία αλλά συνηθέστερα στα νεαρά άτομα και περισσότερο στους άνδρες.

Παθοφυσιολογία:

  • Τα αντισώματα (άγνωστος ο λόγος παραγωγής τους) έναντι της τριχοειδοκυψελιδικής μεμβράνης και της βασικής μεμβράνης του σπειράματος ( anti GBM) που ανευρίσκονται στο 90% των περιπτώσεων αποτελούν την αιτία.
  • Τα επίπεδα των αντισωμάτων δεν σχετίζονται με την βαρύτητα των κλινικών εκδηλώσεων.
  • Γενετικοί παράγοντες σχετίζονται με την νόσο.
  • Το 88% των περιπτώσεων είναι θετικοί για το αντιγόνο HLA-DR2.

Παθολογική ανατομική:

  • Διάχυτες βλάβες αγγείων, εναπόθεση αντισωμάτων στη βασική κυψελιδική μεμβράνη, ενδοκυψελιδική αιμορραγία και μακροφάγα φορτωμένα με αιμοσιδηρίνη.
  • Τα ευρήματα των νεφρικών αλλοιώσεων είναι παρόμοια με τις άλλες σπειραματονεφρίτιδες.

Κλινική εικόνα:

  • Πνευμονική αιμορραγία ήπια ή βαριά και απειλητική.
  • Αρχικά υπάρχει βήχας, ήπια δύσπνοια και αιμόπτυση.
  • Νεφρικές εκδηλώσεις συχνά με αιματουρία και πόνο στην οσφύ.
  • Πυρετός, αρθραλγίες, καταβολή δυνάμεων, κακουχία, ναυτία, έμετοι.

Εργαστηριακά ευρήματα:

  • Η α/α θώρακος (παθολογική στο 80% των περιπτώσεων) σε αιμορραγία αποκαλύπτει συμμετρικές διηθήσεις, συνηθέστερα στα μέσα και κάτω πνευμονικά πεδία.
  • Σε διακοπή της αιμορραγίας οι διηθήσεις υποχωρούν σε 2-3 ημέρες και εμφανίζονται οζώδεις σκιάσεις που υποχωρούν σε δύο εβδομάδες.
  • Ο δείκτης διάχυσης (Dlco) αυξάνεται κατά την διάρκεια των αιμοπτύσεων επειδή το CO προσλαμβάνεται από τα εξαγγειωθέντα ερυθρά αιμοσφαίρια.
  • Σε παρατεταμένη πνευμονική αιμορραγία προκύπτει σιδηροπενική αναιμία.
  • Μακροφάγα φορτωμένα με αιμοσιδηρίνη μπορεί να παρατηρηθούν στα πτύελα.
  • Τα αντισώματα ( anti GBM) είναι θετικά στο 90% των περιπτώσεων.

Διάγνωση:

  • Από το ιστορικό, τα κλινικοεργαστηριακά και παθολογοανατομικά ευρήματα.

Θεραπεία:

  • Στην φάση της πνευμονικής αιμορραγίας και όταν είναι ιδιαίτερα απειλητική για την ζωή χορηγούνται:
  • Συνδυασμός κορτικοειδών (60 mg πρεδνιζολόνη) ημερησίως την οποία ακολουθεί προοδευτική μείωση μέχρι διακοπής σε περίπου 8 εβδομάδες με κυκλοφωσφαμίδη (3 mg/Kg) ημερησίως για 8 εβδομάδες και αζαθειοπρίνης (1mg/Kg) ημερησίως για 8 εβδομάδες.
  • Πλασμαφαίρεση, 2-4l/24h για δύο εβδομάδες.

Πρόγνωση:

  • Σε περίπτωση επιβίωσης μετά από μία αρχική βαριά πνευμονική αιμορραγία ακολουθεί μακρά περίοδο ύφεσης ή επανειλημμένες προσβολές πνευμονικής αιμορραγίας.
  • Μεγάλη θνητότητα υπάρχει στα πρώτα χρόνια.

Αναζήτηση