Η θεραπεία των διαταραχών των λιπιδίων στο σακχαρώδη διαβήτη

Εκτύπωση

Η δυσλιπιδαιμία (Dyslipidemia) στο σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 χαρακτηρίζεται από αυξημένα τριγλυκερίδια, μειωμένη HDL χοληστερόλη και φυσιολογική ή ελαφρώς αυξημένη LDL χοληστερόλη, με επικράτηση των μικρών πυκνών σωματιδίων της LDL χοληστερόλης.

Ο καρδιοαγγειακός κίνδυνος συσχετίζεται με την αύξηση της LDL χοληστερόλης και τη σύστασή της (μικρά και πυκνά σωματίδια). Επίσης συσχετίζεται με τη μείωση της HDL χοληστερόλης, ενώ η συσχέτισή του με την αύξηση των τριγλυκεριδίων θεωρείται πολύ πιθανή, αλλά δεν είναι απόλυτα τεκμηριωμένη.

dyslipidemiaΩς παράγοντες καρδιοαγγειακού κινδύνου επίσης προτείνονται η non-HDL χοληστερόλη (ολική χοληστερόλη - HDL χοληστερόλη), που περιλαμβάνει το σύνολό των αθηρωματογόνων λιπιδίων και η λιποπρωτεΐνη Αpo-Β, η οποία αντικατοπτρίζει το μέγεθος και την πυκνότητα των σωματιδίων της LDL χοληστερόλης.

Σε άτομα με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1, δοθέντος του υψηλού καρδιοαγγειακού κινδύνου συνιστώνται χειρισμοί ανάλογοι με εκείνους που εφαρμόζονται στα άτομα με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, ιδιαίτερα όταν συνυπάρχουν και άλλοι παράγοντες κινδύνου.

Τα λιπίδια του αίματος πρέπει να ελέγχονται στους ενηλίκους διαβητικούς μία φορά ετησίως. Όταν η LDL χοληστερόλη είναι <100 mg/dl, η HDL χοληστερόλη >50 mg/dl και τα τριγλυκερίδια <150 mg/dl ο έλεγχος μπορεί να γίνεται ανά διετία

Θεραπευτικοί στόχοι

Πρωταρχικός θεραπευτικός στόχος είναι η LDL χοληστερόλη. Απαιτείται επιθετική αντιμετώπιση της LDL χοληστερόλης με στόχο:

Επόμενοι στόχοι, αφού επιτευχθεί ο στόχος για την LDL χοληστερόλη, είναι η HDL χοληστερόλη και τα τριγλυκερίδια. Συνιστώνται:

Συζητείται η καθιέρωση στόχων και για άλλες λιπιδαιμικές παραμέτρους, όπως είναι η non-HDL χοληστερόλη και η λιποπρωτεΐνη Αpo-Β:

Θεραπευτικές συστάσεις

Για την επίτευξη των στόχων για την LDL χοληστερόλη όλοι οι ασθενείς θα πρέπει να ακολουθούν υγιεινοδιαιτητικές οδηγίες που περιλαμβάνουν:

Φαρμακευτική παρέμβαση:

Όταν η τιμή της LDL χοληστερόλης είναι >100 mg/dl.

Όταν η τιμή της LDL χοληστερόλης είναι <100 mg/dl.

Όταν η αρχική τιμή της LDL χοληστερόλης ευρίσκεται περί το στόχο, θεωρείται ευεργετική η περαιτέρω μείωση της LDL χοληστερόλης κατά 30 - 40%.

Δόσεις στατινών με τις οποίες αναμένεται μείωση της LDL χοληστερόλης κατά μέσο όρο κατά 30% - 40% από τη βασική τιμή
ΣτατίνηΗμερήσια δόση (mg)Μείωση LDL%
Ατορβαστατίνη1039
Λοβαστατίνη4031
Πραβαστατίνη4034
Ροσουβαστατίνη539
Σιμβαστατίνη2035
Φλουβαστατίνη4025
Πιταβαστατίνη239
Οι στατίνες χορηγούνται εφάπαξ το βράδυ. Σε κάθε διπλασιασμό της δόσης αναμένεται περαιτέρω μείωση της LDL χοληστερόλης κατά 6%

Συνδυασμένη θεραπεία

Εάν με μόνη τη στατίνη δεν επιτευχθεί μείωση της LDL χοληστερόλης τουλάχιστον κατά 30%, μπορεί να προστεθεί στη στατίνη φιμπράτη ή νιασίνη ή εζετιμίμπη ή δεσμευτικά των χολικών αλάτων (χολοσεβελάμη).

Προσοχή στη χορήγηση συνδυασμών υπολιπιδαιμικών φαρμάκων, διότι αυξάνεται ο κίνδυνος παρενεργειών. Ιδιαίτερη προσοχή απαιτείται στη χορήγηση συνδυασμού στατίνης με φιμπράτες (ιδιαίτερα με τη γκεμφιμπροζίλη), λόγω του κινδύνου μυοσίτιδας και ραβδομυόλυσης ειδικά όταν η στατίνη χορηγείται σε υψηλές δόσεις και σε άτομα με νεφρική ανεπάρκεια.

Στην πρόσφατη μελέτη ACCORD, ο συνδυασμός φαινοφιβράτης και σιμβαστατίνης δεν κατάφερε να μειώσει το ποσοστό των θανατηφόρων καρδιαγγειακών επεισοδίων, των μη θανατηφόρων εμφραγμάτων του μυοκαρδίου και των μη θανατηφόρων εγκεφαλικών επεισοδίων, σε σύγκριση με την μονοθεραπεία με σιμβαστατίνη σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 και υψηλό κίνδυνο καρδιαγγειακής νόσου.

Η τυχαιοποιημένη μελέτη AIM-HIGH επίσης, με 3.000 ασθενείς (περίπου το ένα τρίτο έπασχε από διαβήτη) υπό θεραπεία με στατίνη σε συνδυασμό ή χωρίς νιασίνη διακόπηκε πρόωρα λόγω των ελαχίστων βελτιώσεων στην πρωτογενή πρόληψη του καρδιαγγειακού κινδύνου και της αύξησης των ισχαιμικών εγκεφαλικών επεισοδίων σε αυτούς με συνδυασμένη θεραπεία.

Σε περίπτωση δυσανεξίας στις στατίνες θα πρέπει να δοκιμασθούν άλλα υπολιπιδαιμικά φάρμακα, όπως χολοσεβελάμη, εζετιμίμπη, φιμπράτη ή νιασίνη.

Ο καλός γλυκαιμικός έλεγχος μπορεί επίσης να μειώσει τα επίπεδα των λιπιδίων στο πλάσμα, ιδιαίτερα σε ασθενείς με πολύ υψηλά επίπεδα τριγλυκεριδίων και ανεπαρκή έλεγχο της γλυκόζης αίματος.

Για την επίτευξη των στόχων για την HDL χοληστερόλη και των τριγλυκεριδίων συνιστάται:

Πηγή:

Ετικέτες: , , , , , , ,
Αστέρια ΑνενεργάΑστέρια ΑνενεργάΑστέρια ΑνενεργάΑστέρια ΑνενεργάΑστέρια Ανενεργά