Η ανεπάρκεια οιστρογόνων αποτελεί την κύρια αιτία οστεοπόρωσης και η θετική επίδραση της θεραπείας υποκατάστασης με οιστρογόνα στην οστική πυκνότητα (BMD) είναι παγιωμένη. Πάνω από 50 τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες έχουν δείξει ότι τα οιστρογόνα, είτε μόνα τους είτε σε συνδυασμό με ένα παράγωγο της προγεστερόνης, είναι αποτελεσματικά στην αύξηση της BMD της σπονδυλικής στήλης και του ισχίου. Επιπλέον, η θεραπεία υποκατάστασης με οιστρογόνα έχει αποδειχθεί ότι μειώνει τον κίνδυνο μη σπονδυλικών καταγμάτων και καταγμάτων ισχίου σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με οστεοπόρωση. Σε συμβατικές δόσεις τα οιστρογόνα δρουν ως αντιαπορροφητικός παράγοντας, αν και υψηλές δόσεις έχει δειχθεί ότι έχουν αναβολικές επιδράσεις στον σκελετό.
Η δράση των οιστρογόνωνΜέχρι τον Δεκέμβριο του 2003, η θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης (Hormone Replacement Therapy - HRT) με οιστρογόνα θεωρούνταν ως η θεραπεία πρώτης γραμμής για την πρόληψη της οστεοπόρωσης σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες.
|
Ο όρος θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης χρησιμοποιείται για να περιγράψει δύο τύπους σκευασμάτων: την μεμονωμένη (unopposed) οιστρογονική θεραπεία και την συνδυασμένη ή συνδυαστική (opposed) οιστρογονική και προγεσταγονική θεραπεία. Γνωρίζοντας ότι η μεμονωμένη οιστρογονική θεραπεία συνεπάγεται αυξημένο κίνδυνο υπερπλασίας και καρκίνου του ενδομητρίου, συνήθως χορηγούνται προγεσταγόνα για 10-14 ημέρες το ελάχιστο, σε κάθε μηνιαίο κύκλο, σε γυναίκες με άθικτη μήτρα. Τα οιστρογόνα μπορούν να χορηγούνται συνεχώς ή διακεκομμένα (τις 21 από τις 28 ημέρες) σε μεμονωμένα ή συνδυαστικά σκευάσματα. Όλα τα σκευάσματα, χορηγούμενα από το στόμα, διαδερμικά ή υποδόρια, έχουν δειχθεί αποτελεσματικά στην πρόληψη της οστικής απώλειας. Ωστόσο, η απορρόφηση των κολπικά χορηγούμενων οιστρογόνων δεν παρέχει επαρκή προστασία έναντι της οστικής απώλειας. Η πλέον ενοχλητική βραχυπρόθεσμη παρενέργεια της θεραπείας ορμονικής υποκατάστασης είναι η κολπική αιμορραγία, που αποτελεί σοβαρό αίτιο πτωχής συμμόρφωσης, ιδιαίτερα σε μεγαλύτερης ηλικίας γυναίκες. Άλλες βραχυπρόθεσμες παρενέργειες είναι η μαστοδυνία, η ναυτία, η δυσπεψία, ο μετεωρισμός, η κεφαλαλγία και οι αλλαγές της διάθεσης. |
Η δημοσίευση στο τέλος του 2003 των αποτελεσμάτων δύο μεγάλων τυχαιοποιημένων, ελεγχόμενων με μάρτυρες μελετών ανέτρεψαν τα μέχρι τότε δεδομένα.
Τόσο η μελέτη Women's Health Initiative όσο και η Million Women Study διαπίστωσαν ότι οι γυναίκες που ελάμβαναν θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης συνδυασμού οιστρογόνου / προγεστερόνης είχαν σημαντικά αυξημένο κίνδυνο καρκίνου του μαστού, σε σύγκριση με εκείνες που ελάμβαναν εικονικά φάρμακο.
Επιπλέον, η θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο καρκίνου του ενδομητρίου, καρκίνο του μαστού, αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου και φλεβικής θρομβοεμβολής και σε αντίθεση με άλλες αναφορές, δεν φαίνεται να προστατεύει από την στεφανιαία καρδιοπάθεια και την έκπτωση των γνωσιακών λειτουργιών.
Υπό το πρίσμα αυτών των νέων στοιχείων, καθώς και με την εισαγωγή πολλών νέων αποτελεσματικών θεραπειών για την οστεοπόρωση, η θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης έπαψε να είναι μια θεραπεία πρώτης γραμμής για την πρόληψη της οστεοπόρωσης σε γυναίκες ηλικίας άνω των 50 ετών. Ωστόσο, εξακολουθεί να αποτελεί επιλογή για γυναίκες με μη ανοχή ή με ανθεκτικότητα σε άλλες θεραπείες, καθώς και για την πρόληψη της οστεοπόρωσης σε γυναίκες με πρόωρη εμμηνόπαυση ηλικίας ≤50 ετών καθώς και για τη θεραπεία των εμμηνοπαυσιακών συμπτωμάτων που επηρεάζουν αρνητικά τη ζωή τη; γυναίκας. Η θεραπεία πρέπει να δίνεται στην ελάχιστη αποτελεσματική δόση και για τη μικρότερη χρονική διάρκεια.
Εκλεκτικοί τροποποιητές των υποδοχέων των οιστρογόνων (Selective Εstrogen Receptor Modulators, SERMs)
Οι εκλεκτικοί τροποποιητές των υποδοχέων των οιστρογόνων (selective estrogen-receptor modulators, SERMs) είναι μια κατηγορία φαρμάκων που παρέχουν τα οφέλη των οιστρογόνων στην υγεία των οστών χωρίς τις δυσμενείς επιπτώσεις που έχουν τα οιστρογόνα στο ενδομήτριο και τον μαστό, αλληλεπιδρώντας με διαφορετικό τρόπο από ότι αυτά με τον οιστρογονικό υποδοχέα, με αποτέλεσμα τον συνδυασμό αγωνιστικών και ανταγωνιστικών επιδράσεων σε διαφορετικούς ιστούς.
H ραλοξιφαίνη
Ως ένας εκλεκτικός ρυθμιστής των οιστρογονικών υποδοχέων (SERM), η ραλοξιφαίνη έχει δράση είτε εκλεκτικού αγωνιστού είτε εκλεκτικού ανταγωνιστού στους ιστούς που ανταποκρίνονται στα οιστρογόνα. Δρα ως ένας αγωνιστής στα οστά και μερικώς στο μεταβολισμό της χοληστερόλης (μειώνει την ολική και την LDL- χοληστερόλη), αλλά δεν δρα στον υποθάλαμο, στην μήτρα ή στους μαστικούς αδένες.
Οι βιολογικές λειτουργίες της ραλοξιφαίνης, όπως και αυτές των οιστρογόνων, επιτελούνται μέσω της υψηλής συγγένειας πρόσδεσης με τους οιστρογονικούς υποδοχείς και τη ρύθμιση της γονιδιακής έκφρασης. Η πρόσδεση αυτή έχει ως αποτέλεσμα τη διαφορετική γονιδιακή έκφραση σε πολλαπλά γονίδια οιστρογόνο-ελεγχόμενα σε διαφόρους ιστούς.
Η ραλοξιφένη (raloxifene – Evista®) ενδείκνυται τόσο για την πρόληψη όσο και για τη θεραπεία της μετεμμηνοπαυσιακής οστεοπόρωσης. Δρα στον υποδοχέα των οιστρογόνων, όπου μπορεί να ενεργεί ως αγωνιστής (π.χ. στο σκελετικό σύστημα) ή ανταγωνιστής (για παράδειγμα στο ενδομήτριο και στον μαστικό ιστό). Στο οστούν, η ραλοξιφένη μιμείται τις ενέργειες των οιστρογόνων, αναστέλλοντας την οστική εναλλαγή και αυξάνοντας την οστική πυκνότητα. Σε υγιείς περιεμμηνοπαυσιακές γυναίκες η ραλοξιφένη έχει δειχθεί ότι προλαμβάνει την εμμηνοπαυσιακή οστική απώλεια, ενώ επιφέρει μικρές αυξήσεις στην οστική μάζα της σπονδυλικής στήλης, του ισχίου και ολόκληρου του σώματος.
Αντίθετα από την θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης, η ραλοξιφένη δεν διεγείρει το ενδομήτριο και ως εκ τούτου δεν συσχετίζεται με αυξημένη συχνότητα κολπικής αιμορραγίας ή με αυξημένο κίνδυνο καρκίνου του ενδομητρίου.
Σημαντική μείωση του κινδύνου για διηθητικό καρκίνο του μαστού έχει δειχθεί σε γυναίκες που έλαβαν ραλοξιφένη για διάστημα έως και 4 ετών, για όλες τις μορφές του καρκίνου του μαστού και για τους καρκίνους του μαστού με θετικούς υποδοχείς οιστρογόνων.
Έτσι σήμερα η ραλοξιφένη έχει λάβει εκτός από την ένδειξη της θεραπείας και πρόληψης της οστεοπόρωσης σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες, και τις ενδείξεις για μείωση του κινδύνου διηθητικού καρκίνου του μαστού σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με οστεοπόρωση και τη μείωση του κινδύνου διηθητικού καρκίνου του μαστού σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με υψηλό κίνδυνο για διηθητικό καρκίνο του μαστού.
Η καλύτερη απόδειξη για την αποτελεσματικότητα της ραλοξιφένης προέρχεται από τη μελέτη MORE (Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation), στην οποία σε 7.705 μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες, ηλικίας 31-80 ετών, με οστεοπόρωση χορηγήθηκε με τυχαία επιλογή ραλοξιφένη 60 ή 120 mg/ημέρα ή εικονικό φάρμακο. Μετά από 36 μήνες, θεραπείας με ραλοξιφένη, ο συνολικός κίνδυνος σπονδυλικών καταγμάτων μειώθηκε κατά 30%. Η μείωση ήταν 30% στις γυναίκες με ένα σπονδυλικό κάταγμα κατά την έναρξη της μελέτης και 50% σε εκείνες χωρίς κάταγμα. Τα κλινικά σπονδυλικά κατάγματα μειώθηκαν εντός ενός έτους από την έναρξη της θεραπείας, ενώ μείωση των σπονδυλικών καταγμάτων εδείχθη και σε μία υποομάδα μετεμμηνοπαυσιακών γυναικών με οστεοπενία, παρά με οστεοπόρωση. Ωστόσο, δεν διαπιστώθηκε σημαντική μείωση των μη σπονδυλικών καταγμάτων στη μελέτη αυτή. Η ραλοξιφένη συσχετίστηκε επίσης με σημαντικές αυξήσεις της BMD στο ισχίο και στη σπονδυλική στήλη, καθώς και με μείωση στους δείκτες οστικής εναλλαγής ούρων και αίματος.
Κατά την οκτάχρονη παρακολούθηση των συμμετεχουσών στη μελέτη MORE δεν εντοπίστηκε αυξημένος κίνδυνος εμφράγματος του μυοκαρδίου, εγκεφαλικού, καρκίνου της μήτρας, υπερπλασίας του ενδομήτριου, καρκίνου των ωοθηκών, ευαισθησίας στον μαστό ή μετεμμηνοπαυσιακής αιμορραγίας που να συνδέεται με τη θεραπεία με ραλοξιφένη.
Στη μελέτη RUTH (Raloxifene Use for the Heart) που συμμετείχαν περισσότερες από 10.000 μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με εγκατεστημένη στεφανιαία νόσο ή πολλαπλούς παράγοντες κινδύνου στεφανιαίας νόσου και τυχαιοποιήθηκαν σε θεραπεία με ραλοξιφένη 60 mg/ημέρα ή εικονικό φλαρμακο και παρακολουθήθηκαν κατά μέσο όρο για 5.9 χρόνια, η ραλοξιφένη δεν είχε καμία επίδραση στον κίνδυνο συμβάντων στεφανιαίας αλλά μείωσε σημαντικά τον κίνδυνο διηθητικού καρκίνου του μαστού και των σπονδυλικών καταγμάτων. Ωστόσο, η ραλοξιφένη συσχετίστηκε με αυξημένο κίνδυνο θανατηφόρου εγκεφαλικού επεισοδίου και θρομβοεμβολικής νόσου.
Η ραλοξιφένη δεν ανακουφίζει, ενώ μπορεί και να επιδεινώσει, τα αγγειοκινητικά εμμηνοπαυσιακά συμπτώματα και ως εκ τούτου δεν είναι κατάλληλη για περιεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με ενεργό συμπτωματολογία. Οι παρενέργειες είναι γενικά ήπιες και περιλαμβάνουν εξάψεις, οίδημα και κράμπες κάτω άκρων. Η μόνη δυνητικά σοβαρή παρενέργεια που έχει αναφερθεί είναι η σχεδόν τριπλάσια αύξηση του σχετικού κινδύνου φλεβικού θρομβοεμβολικού επεισοδίου, παρόμοια με αυτή της θεραπείας ορμονικής υποκατάστασης και της ταμοξιφένης.
Η ραλοξιφένη αντενδείκνυται σε ασθενείς με ιστορικό θρομβοεμβολικής νόσου και κατά τις περιόδους παρατεταμένης ακινητοποίησης, έχει εγκριθεί για την πρόληψη και τη θεραπεία της μετεμμηνοπαυσιακής οστεοπόρωσης, χορηγείται από του στόματος σε μία δόση των 60 mg ημερησίως και αποτελεί χρήσιμη θεραπευτική επιλογή για τις μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με σπονδυλική οστεοπόρωση και εκείνες που δεν ανέχονται τις άλλες θεραπείες. Εν απουσία ενδείξεων αποτελεσματικότητας έναντι των καταγμάτων του ισχίου, ωστόσο, είναι λιγότερο κατάλληλη για τις ηλικιωμένες γυναίκες οι οποίες αντιμετωπίζουν υψηλό κίνδυνο κατάγματος του ισχίου.
Πηγή:
- David M Reid - Handbook of Osteoporosis
- Juliet E Compston &Clifford J Rosen –Fast Facts: Osteoporosis
- Περίληψη των χαρακτηριστικών του προϊόντος - Evista®
- National Cancer Institute-Understanding Cancer Series-Estrogen Receptors/SERMs