Οξεία σκωληκοειδίτιδα

Εκτύπωση

Η οξεία σκωληκοειδίτιδα (acute appendicitis) είναι η φλεγμονή της σκωληκοειδούς αποφύσεως με την υψηλότερη επίπτωση να εμφανίζεται στη δεύτερη και τρίτη δεκαετία της ζωής και σχετικώς σπάνια στις ακραίες ηλικίες. Οι άνδρες και οι γυναίκες προσβάλλονται το ίδιο, εκτός από την ηλικία μεταξύ εφηβείας και 25 ετών, οπότε κυριαρχούν οι άνδρες σε αναλογία 3:2.

Η διάτρηση είναι συνηθέστερη στα βρέφη και στους ηλικιωμένους, ομάδες οι οποίες εμφανίζουν και την υψηλότερη θνησιμότητα. Η θνησιμότητα έχει σταθερή πτωτική πορεία στην Ευρώπη και στις Ηνωμένες Πολιτείες, από 8,1 ανά 100.000 πληθυσμού το 1941 σε λιγότερο από 1 ανά 100.000 πληθυσμού το 1970 και έκτοτε.

Οξεία σκωληκοειδίτιδαΟξεία σκωληκοειδίτιδα

Η απόλυτη επίπτωση της νόσου επίσης, μειώθηκε κατά 40% περίπου μεταξύ 1940 και 1960, αλλά έκτοτε παρέμεινε αμετάβλητη, πιθανά λόγω της αλλαγής των διαιτητικών συνηθειών, της μεταβολής της εντερικής χλωρίδας και την καλύτερη διατροφή και πρόσληψη βιταμινών. Η συνολική επίπτωση της σκωληκοειδίτιδας είναι πολύ χαμηλότερη στις υπανάπτυκτες χώρες, ιδίως σε περιοχές της Αφρικής, και στις χαμηλότερες κοινωνικοοικονομικές ομάδες.

Παθογένεια οξείας σκωληκοειδίτιδας:

Ανέκαθεν θεωρούσαν την απόφραξη του αυλού ως τον κύριο παθογενετικό μηχανισμό. Πάντως, απόφραξη είναι δυνατό να βρεθεί μόλις στο 30-40% των περιπτώσεων η εξέλκωση του βλεννογόνου αποτελεί το αρχικό γεγονός στην πλειονότητα. Το αίτιο της εξέλκωσης είναι άγνωστο, μολονότι έχει πιθανολογηθεί η ιογενής αιτιολογία και δεν είναι σαφές εάν η φλεγμονώδης αντίδραση που συνοδεύει την εξέλκωση είναι ικανή να αποφράξει το λεπτό αυλό της σκωληκοειδούς απόφυσης, έστω και παροδικά.

Η απόφραξη, όταν υπάρχει, τις περισσότερες φορές οφείλεται σε κοπρόλιθο, ο οποίος δημιουργείται από τη συσσώρευση και συμπύκνωση κοπρανώδους υλικού γύρω από φυτικές ίνες. Ο αυλός μπορεί επίσης να αποφραχθεί από διογκωμένα λεμφοειδή θυλάκια λόγω ιογενούς λοίμωξης (π.χ. ιλαρά), συμπυκνωμένο βάριο, σκώληκες (π.χ. οξύουρους, ασκαρίδες και ταινίες) και όγκους (π.χ. καρκινοειδές ή καρκίνωμα).

Η έκκριση βλέννης διογκώνει το όργανο, το οποίο έχει χωρητικότητα μόλις 0,1-0,2 mL, ενώ οι ενδοαυλικές πιέσεις φθάνουν έως και 60 cm H20. Τα βακτηρίδια του αυλού πολλαπλασιάζονται και διεισδύουν στο τοίχωμα της σκωληκοειδούς, ενώ από τις υψηλές ενδοαυλικές πιέσεις δημιουργείται στραγγαλισμός των φλεβών και επακόλουθη συμπίεση των αρτηριών. Τελικώς, επέρχεται γάγγραινα και διάτρηση.

Όταν η διεργασία εξελίσσεται βραδέως, τα παρακείμενα όργανα, όπως ο τελικός ειλεός, το τυφλό και το επίπλουν, είναι πιθανό να περιχαρακώσουν την περιοχή της σκωληκοειδούς, με αποτέλεσμα το σχηματισμό εντοπισμένου αποστήματος, ενώ η ταχεία εξέλιξη της αγγειακής δυσλειτουργίας μπορεί να προκαλέσει διάτρηση με ελεύθερη πρόσβαση στην περιτοναϊκή κοιλότητα. Η επακόλουθη ρήξη των πρωτοπαθών σκωληκοειδικών αποστημάτων μπορεί να δημιουργήσει συρίγγια μεταξύ σκωληκοειδούς απόφυσης και ουροδόχου κύστης, λεπτού εντέρου, σιγμοειδούς ή τυφλού. Ενίοτε, η οξεία σκωληκοειδίτιδα μπορεί να αποτελεί την πρώτη εκδήλωση της νόσου Crohn.

Μολονότι μπορεί να συμβεί χρόνια λοίμωξη της σκωληκοειδούς απόφυσης στη φυματίωση, αμοιβάδωση και ακτινομυκητίαση, η χρόνια φλεγμονή της σκωληκοειδούς απόφυσης συνήθως δεν προκαλεί παρατεταμένο κοιλιακό άλγος, διάρκειας εβδομάδων ή μηνών. Αντιθέτως, υπάρχει υποτροπιάζουσα οξεία σκωληκοειδίτιδα, συχνά με πλήρη υποστροφή της φλεγμονής και των συμπτωμάτων μεταξύ των επεισοδίων. Η υποτροπιάζουσα οξεία σκωληκοειδίτιδα μπορεί να γίνει συχνότερη καθώς τα αντιβιοτικά διατίθενται πιο ελεύθερα και εάν παραμείνει μεγάλου μήκους κολόβωμα μετά από λαπαροσκοπική σκωληκοειδεκτομή.

Κλινικές εκδηλώσεις οξείας σκωληκοειδίτιδας:

Η τυπική αλληλουχία των συμπτωμάτων (ασαφώς εντοπιζόμενο περιομφάλιο άλγος ακολουθούμενο από ναυτία και έμετο, με επακόλουθη μετατόπιση του άλγους στο δεξιό κάτω τεταρτημόριο) παρατηρείται μόνο στο 50-60% των ασθενών. Τα κλινικά ευρήματα μπορούν να ποικίλλουν με την πάροδο του χρόνου και με την εντόπιση της σκωληκοειδούς απόφυσης, η οποία μπορεί να βρίσκεται βαθιά μέσα στο πυελικό κόλπωμα του περιτοναίου, στο δεξιό κάτω τεταρτημόριο σε οποιαδήποτε ανατομική σχέση με το περιτόναιο, το τυφλό και το λεπτό έντερο στο δεξιό άνω τεταρτημόριο (ιδίως κατά τη διάρκεια της κύησης) ή ακόμη και στο αριστερό κάτω τεταρτημόριο.

Η ευαισθησία στην επίκρουση και η αναπηδώσα ευαισθησία αν και είναι συχνά ευρήματα μπορούν να απουσιάζουν στα πρώιμα στάδια. Η κάμψη του δεξιού ισχίου και η προφύλαξη από τον ασθενή στην κίνησή του οφείλονται σε προσβολή του τοιχωματικού περιτοναίου. Η υπερευαισθησία του δέρματος του δεξιού κάτω τεταρτημόριου και τα θετικά σημεία του ψοΐτη ή του θυρεοειδούς μυός είναι συχνά όψιμα ευρήματα και σπανίως έχουν διαγνωστική αξία.

Η θερμοκρασία συνήθως είναι φυσιολογική ή ελαφρώς αυξημένη (37,2°C έως 38°C), αλλά όταν υπερβαίνει τους 38,3°C υποδηλώνει διάτρηση. Η ταχυκαρδία είναι ανάλογη με την άνοδο της θερμοκρασίας. Η ακαμψία και η ευαισθησία καθίστανται εντονότερες καθώς η νόσος εξελίσσεται σε διάτρηση και εντοπισμένη ή διάχυτη περιτονίτιδα. Η διάταση είναι σπάνια, εκτός εάν έχει αναπτυχθεί σοβαρή διάχυτη περιτονίτιδα. Η διάτρηση είναι σπάνια πριν περάσουν 24 ώρες από την έναρξη των συμπτωμάτων, αλλά η συχνότητά της μπορεί να φτάσει το 80% μετά τις 48 ώρες.

Διάγνωση οξείας σκωληκοειδίτιδας:

Μεγάλη ποικιλία άτυπων μορφών της νόσου, εμφανίζεται στις ακραίες ηλικίες και κατά την κύηση, με τα βρέφη κάτω των 2 ετών να εμφανίζουν επίπτωση 70-80% της διάτρησης και της γενικευμένης περιτονίτιδας. Ο πυρετός είναι πολύ συχνότερος σ' αυτήν την ομάδα, ενώ συχνά το μοναδικό κλινικό εύρημα είναι η κοιλιακή διάταση. Στους ηλικιωμένους, το άλγος και η ευαισθησία είναι συχνά αμβλυμένα και έτσι η διάγνωση συχνά καθυστερεί γι' αυτό το λόγο η συχνότητα διάτρησης φθάνει στο 30% στους ασθενείς άνω των 70 ετών.

Η σκωληκοειδίτιδα κατά την κύηση έχει συχνότητα περίπου 1 ανά 1000 κυήσεις και είναι η συνηθέστερη εξωμήτρια κατάσταση που απαιτεί κοιλιακή εγχείρηση. Η διάγνωση μπορεί να διαφύγει ή να καθυστερήσει λόγω της συχνής παρουσίας ήπιων κοιλιακών ενοχλημάτων, ναυτίας και εμέτου κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Στο τρίτο τρίμηνο, οπότε και η θνησιμότητα από σκωληκοειδίτιδα είναι υψηλότερη, η μετατόπιση της σκωληκοειδούς προς το δεξιό άνω τεταρτημόριο και πλαγίως, λόγω της μήτρας, δημιουργεί σύγχυση γύρω από τη διάγνωση επειδή μετατοπίζονται ανάλογα το άλγος και η ευαισθησία.

Διαφορική διάγνωση οξείας σκωληκοειδίτιδας:

Θεραπεία οξείας σκωληκοειδίτιδας:

Πηγή: Harrison- XIII Διαταραχές του γαστρεντερικού - 281. Οξεία σκωληκοειδίτιδα και περιτονίτιδα.

Ετικέτες: , , , ,
Αστέρια ΑνενεργάΑστέρια ΑνενεργάΑστέρια ΑνενεργάΑστέρια ΑνενεργάΑστέρια Ανενεργά