Ως περιφερική διαβητική αγγειοπάθεια (ΠΔΑ), (Diabetic peripheral angiopathy) εννοούμε το σύνολο των ανατομικών αλλαγών και λειτουργικών αλλοιώσεων των αγγείων των άκρων και ιδίως των αρτηριών (μεγάλες, μεσαίες, μικρές και αρτηριόλια), που έχει ως συνέπεια την ελλιπή αιμάτωση, οξυγόνωση, διατροφή και μεταβολισμό των ιστών των άκρων, που και αυτό με την σειρά του έχει ως συνέπεια την δυσλειτουργία, την παραμόρφωση, την ιστική καταστροφή και νέκρωση των ιστών των άκρων στους διαβητικούς ασθενείς.
Η περιφερική διαβητική αγγειοπάθεια λοιπόν, που δεν είναι τίποτε άλλο παρά περιφερική αγγειοπάθεια (ΠΑ) σε άτομα με σακχαρώδη διαβήτη (ΣΔ), εμφανίζεται με 4πλάσια συχνότητα, σε μικρότερες ηλικίες, έχει ταχύτερη εξέλιξη και προσβάλλει τα περιφερικά τμήματα των άκρων - κυρίως των κάτω - ενώ η κατανομή της είναι πολυεστιακή (ταυτόχρονη προσβολή πολλών αγγείων και πολλών τμημάτων του ίδιου αγγείου) και συχνά είναι ασυμπτωματική (ύπουλη προσβολή) λόγω συχνής συνύπαρξης διαβητικής νευροπάθειας.
Στην μελέτη Framingham η συχνότητα της είναι για ηλικίες 30-34 ετών 6/10000 για άνδρες και 3/10000 για γυναίκες και για ηλικίες 65-74 ετών δεκαπλασιάζεται για τους άνδρες (61/10000) και εικοσαπλασιάζεσαι περίπου (51/10000) για τις γυναίκες.
Σε άλλη μελέτη (Inter-Society Concesous for the Management of Peripheral Arterial Disease, TASC I,II) που είχε σαν κριτήριο τον σφυροβραχιόνιο δείκτη (ΣΒΔ) - Arterial Brachial Index (ABI) -, ABI<0,90, η συχνότητα ήταν 3-10% ανεξαρτήτως της ηλικίας, 15-20% για ηλικίες>70 ετών, ενώ για κάθε συμπτωματικό ασθενή αντιστοιχούσαν 3-4 ασυμπτωματικοί.
Στον ελληνικό χώρο η συχνότητα της ανέρχεται στο 7,7% ενώ το κάπνισμα διπλασιάζει αυτήν την συχνότητα.
Έχει σημασία και είναι αναγκαίο να γίνεται έγκαιρα η διάγνωση της περιφερικής διαβητικής αγγειοπάθειας, η οποία συνήθως συνυπάρχει με συστηματική αθηρωματική νόσο, διότι αφ' ενός έτσι ταυτοποιούνται και έγκαιρα αντιμετωπίζονται ασθενείς με λειτουργική ανικανότητα και υψηλό κίνδυνο ακρωτηριασμού (27% ασθενών με περιφερική αγγειοπάθεια παρουσιάζουν εντός 5ετίας επιδείνωση και από αυτούς 4% απώλεια του σκέλους), αφ' ετέρου εντάσσονται οι ασθενείς σε ομάδες υψηλού κινδύνου για οξέα ισχαιμικά επεισόδια {ΑΕΕ (αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια), ΟΕΜ (οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου)} - ποσοστό κινδύνου 20%, κίνδυνος θανατηφόρου συμβάματος 30%.
Σε πολλές μελέτες έχει διαπιστωθεί θετική συσχέτιση μεταξύ της βαρύτητας της περιφερικής αγγειοπάθειας και του ρυθμού ακρωτηριασμών σε διαβητικούς. Οι διαβητικοί έχουν 15 φορές μεγαλύτερη πιθανότητα να υποστούν ακρωτηριασμό, με ετήσια επίπτωση ακρωτηριασμών 0,6%.
Η κακή ρύθμιση του σακχάρου του αίματος και το κάπνισμα είναι από τους κυριότερους παράγοντες που επηρεάζουν την εμφάνιση και την εξέλιξη της περιφερικής διαβητικής αγγειοπάθειας.
Αύξηση της HbA1c κατά 1% αυξάνει τον κίνδυνο για περιφερική αγγειοπάθεια κατά 28%.
Ο κίνδυνος εμφάνισης περιφερικής αγγειοπάθειας με διαλείπουσα χωλότητα είναι 4 φορές υψηλότερος σε καπνιστές σε σχέση με μη καπνιστές, η βαρύτητά της σχετίζεται με τον αριθμό των τσιγάρων, ενώ η διακοπή του καπνίσματος επιφέρει μείωση του προϋπάρχοντος αυξημένου κινδύνου.
Άλλοι παράγοντες αυξημένης επικινδυνότητας είναι το φύλλο, η ηλικία, το σωματικό βάρος, η εθνότητα, η αρτηριακή πίεση, το επίπεδο λιπιδίων, η υπερπηκτικότητα, ο αυξημένος αιματοκρίτης, το ινωδογόνο, ο αυξημένος δείκτης φλεγμονής (CRP) και η υπερομοκυστεϊναιμία καθώς και επί διαβητικών οι συνυπάρχουσες βλάβες από άλλα συστήματα - διαβητική νεφροπάθεια, νευροπάθεια, οφθαλμοπάθεια (μικροαγγειοπάθεια).
Όλοι οι διαβητικοί τύπου 2 πρέπει να υποβάλλονται τακτικά σε μέτρηση του σφυροβραχιόνιου δείκτη (ΑΒΙ), ενώ ο ΑΒΙ πρέπει να υπολογίζεται για κάθε διαβητικό από την πρώτη κι' όλας προσέλευσή του στο διαβητολογικό ιατρείο.
Στην διεθνή συνάντηση για την επισκόπηση της περιφερικής διαβητικής αγγειοπάθειας (1993), επισημαίνεται ότι όλοι οι διαβητικοί ηλικίας ≥ 18 ετών πρέπει να ερωτώνται για διαλείπουσα χωλότητα και να εξετάζονται για κριτική ισχαιμία. Σε αυτούς που ο ΑΒΙ βρίσκεται <0,9 πρέπει να γίνεται εντατική ρύθμιση των παραγόντων κινδύνου (σακχαρώδη διαβήτη, λιπίδια, αρτηριακή πίεση, βάρος, κάπνισμα) και να χορηγούνται αντιαιμοπεταλιακά, ενώ όταν υπάρχει διαλείπουσα χωλότητα και περιορισμός του φυσιολογικού τρόπου ζωής επιβάλλεται η παρακολούθηση από αγγειολόγο ή αγγειοχειρουργό.
Ο σφυροβραχιόνιος δείκτης (ΣΒΔ) ή ΑΒΙ (Ankle Brachial Index) είναι το πηλίκο της μετρούμενης μέγιστης αρτηριακής πίεσης του σφυρού προς την μετρούμενη μέγιστη αρτηριακή πίεση του βραχιονίου. Σύμφωνα με οδηγία της ADA (2003), πρέπει να ελέγχονται με ΑΒΙ όλοι οι διαβητικοί >50 ετών, ενώ για ασθενείς <50 ετών αυτοί που είναι καπνιστές, υπερλιπιδαιμικοί, υπερτασικοί και πάσχουν από ΣΔ >10 χρόνια.
Η χρήση του ΑΒΙ βολεύει γιατί είναι εφαρμόσιμη στο σύνολο των ασθενών, είναι αξιόπιστη (ευαισθησία 95%, ειδικότητα 99%), έχει μηδενικό κόστος, είναι αναίμακτη και είναι ταχεία (10΄).
| Τιμές σφυροβραχιόνιου δείκτη (ΑΒΙ): | |
| 0,91 - 1,30 | Φυσιολογικές |
| 0,90 - 0,70 | Ήπια απόφραξη |
| 0,40 - 0,69 | Μέτρια απόφραξη |
| <0,40 | Σοβαρή απόφραξη |
|
Σε τιμές >1,30 συμπεραίνουμε ότι υπάρχει κακή συμπίεση των αρτηριών από τον αεροθάλαμο μέτρησης είτε λόγω οιδήματος των σφυρών από διάφορες αιτίες, είτε λόγω επασβέστωσης του μέσου χιτώνα των αρτηριών (ν. Moeckenberg), είτε τέλος λόγω κακής προετοιμασίας του ασθενούς (κακή θέση του σώματος ή ανεπαρκής διάρκεια του χρόνου προετοιμασίας). |
|
Πρόσφατες εργασίες και μελέτες επισημαίνουν ότι η “φυσιολογική” τιμή του ABI 0,91 και πάνω θα πρέπει να επαναθεωρηθεί και να ανέβει ίσως στο 1,10.
Η ακεραιότητα της αιμάτωσης των κάτω άκρων στους διαβητικούς ελέγχεται επίσης και με την μέτρηση της τμηματικής πίεσης των άκρων, την μέτρηση της δακτυλικής πίεσης, με την δοκιμασία κόπωσης σε κυλιόμενο τάπητα, με την μέθοδο της διαδερμικής οξυμετρίας, με την τμηματική πληθυσμογραφία, με την υπερηχογραφία (Doppler, Duplex, Triplex), με την ψηφιακή αφαιρετική αγγειογραφία (Digital Substraction Angiography - DSA), την αξονοτομογραφική αγγειογραφία (Computer Tomographic Angiography - CTA) και την μαγνητική αγγειογραφία (Magnetic Resonance Angiography - MRA).
Η βαρύτητα και η πρόγνωση τόσο της πορείας της νόσου όσο και της ακολουθητέας θεραπευτικής αντιμετώπισης αντικειμενοποιείται κλινικά με την σταδιοποίηση της περιφερικής διαβητικής αγγειοπάθειας στην κλίμακα κατά Fontain ως ακολούθως:
Στάδιο Ι: ασυμπτωματικό (αμβλυχρή συμπτωματολογία, μουδιάσματα, εύκολη κόπωση).
- Στάδιο ΙΙ: διαλείπουσα χωλότητα
- α: απόσταση βάδισης >250μ.
- β: απόσταση βάδισης <250μ.
- Στάδιο ΙΙΙ: άλγος ηρεμίας (μόνιμο και έντονο ιδίως νυκτερινό, δεν ανταποκρίνεται στα αναλγητικά) - με κακή πρόγνωση το 50% οδηγείται σε ακρωτηριασμό τα επόμενα 5 χρόνια.
- Στάδιο ΙV: γάγγραινα με ή χωρίς πόνο, ανάλογα με την ύπαρξη ή όχι διαβητικής νευροπάθειας.
Θεραπευτικά θα πρέπει κατ΄ αρχάς να υπάρχει σωστή ρύθμιση του σακχάρου του αίματος (HbA1c<7%), η αρτηριακή πίεση να ρυθμίζεται σε τιμές <130/80 mmHg, και η LDL χοληστερόλη σε τιμές μεταξύ 70-100 mg/dl.
Επιβάλλεται δίαιτα και απώλεια περιττού βάρους, διακοπή καπνίσματος, άσκηση και ενεργητικό βάδισμα που αυξάνει τα μεσοδιαστήματα χωρίς πόνο.
Συντηρητικά χορηγούνται διάφορα σκευάσματα ή συνδυασμοί φαρμάκων (ασπιρίνη, κλοπιδογρέλη, πεντοξυφυλλίνη, σιλοσταζόλη, προστακυκλίνη, προσταγλανδίνη Ε1 κ.α.).
Επί αποτυχίας των ανωτέρω προχωρούμε σε επεμβατικές λύσεις (διαδερμικά αγγειοπλαστική, αγγειακές ενδοπροθέσεις - πλέγματα (stents), θρομβόλυση, ενδαρτηρεκτομή, bypass, ακρωτηριασμό).