Ηπατίτιδα C

Η ηπατίτιδα C (Hepatitis C) είναι ένα λοιμώδες νόσημα με σημαντικό αντίκτυπο παγκοσμίως. Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας, παγκοσμίως υπάρχουν 170 εκατομμύρια άτομα που έχουν προσβληθεί από τον ιό της ηπατίτιδας C (HCV), ποσοστό που αντιστοιχεί στο 3% του συνολικού πληθυσμού του πλανήτη, αν και ο πραγματικός αριθμός περιπτώσεων με HCV λοίμωξη είναι μεγαλύτερος, επειδή οι περισσότερες νέες λοιμώξεις είναι ασυμπτωματικές και μέχρι σήμερα μόνο 25% - 30% των κρουσμάτων διαγιγνώσκονται. Σε μερικές χώρες, π.χ., την Αίγυπτο, ο επιπολασμός είναι πολύ υψηλός που φτάνει το 20%. Στην Ευρώπη εκτιμάται ότι υπάρχουν 2-5 εκατομμύρια HCV θετικά (μολυσμένα) άτομα. Στην Ελλάδα, ο επιπολασμός της HCV λοίμωξης υπολογίζεται ότι είναι περίπου 1.5%-2%, δηλαδή πάσχουν 160.000-220.000 Έλληνες.

Στην Ευρώπη και τις Ηνωμένες Πολιτείες η χρόνια ηπατίτιδα C είναι η πιο κοινή χρόνια ηπατική νόσος. Η πλειοψηφία των ηπατικών μεταμοσχεύσεων που πραγματοποιούνται στις περιοχές αυτές είναι για χρόνια ηπατίτιδα C.

Στον αιμοδοτικό πληθυσμό της Ελλάδας η συχνότητα των anti-HCV θετικών ατόμων
είναι περίπου 0,14%. Σύμφωνα με τα επιδημιολογικά δεδομένα, που προέρχονται από τις Αιμοδοσίες της χώρας, τα υψηλότερα ποσοστά του επιπολασμού της HCV λοίμωξης βρέθηκαν στους Νομούς Έβρου (0,39%), Δωδεκανήσων (0,35%), Κιλκίς (0,34%), Τρικάλων (0,33%), Σερρών και Χανίων (0,30%).

Στο γενικό πληθυσμό υπολογίζεται ότι ο επιπολασμός της HCV λοίμωξης είναι κατά
50% έως 75% υψηλότερος του αντίστοιχου στον αιμοδοτικό πληθυσμό.. Από τις λιγοστές έρευνες που έγιναν σχετικά με τον επιπολασμό της ηπατίτιδας C στην ομάδα μεταναστών προκύπτει ότι αυτός φτάνει τα επίπεδα 3,9% στους μετανάστες από την Αλβανία.

Είναι δύσκολο να προσδιοριστεί ο αριθμός των νέων μολύνσεων από τον ιό HCV, καθώς οι περισσότερες περιπτώσεις λοίμωξης δεν εμφανίζουν την τυπική κλινική εικόνα ηπατίτιδας. Λιγότερες από το 25% των περιπτώσεων οξείας ηπατίτιδας C είναι κλινικά εμφανείς. Επιπλέον, ο ακριβής χρόνος της λοίμωξης κατά την διάγνωση δεν είναι δυνατόν να προσδιοριστεί στις περισσότερες περιπτώσεις. Παρ' όλα αυτά, πρέπει να θεωρηθεί ότι ο αριθμός των νέων μολύνσεων έχει μειωθεί σημαντικά τις τελευταίες δεκαετίες. Η μείωση αυτή συνδέεται κυρίως με την καλύτερη ενημέρωση και την μεταβολή των πρακτικών ένεσης, των χρηστών ενδοφλέβιων ναρκωτικών λόγω του ιού της ανθρώπινης ανοσοανεπάρκειας (HIV) καθώς και από την εξάλειψη των κρουσμάτων μετάγγισης μολυσμένου αίματος μετά τον τακτικό έλεγχο του μεταγγιζόμενου αίματος για τον HCV που άρχισε στις αρχές της δεκαετίας του 1990.

Ο υψηλότερος επιπολασμός HCV λοίμωξης συναντάται σε άτομα ηλικίας 40-59 ετών. Η κύρια οδός μετάδοσης του ιού είναι σήμερα η παρεντερική χρήση ναρκωτικών, ενώ πριν το 1992, οι μεταγγίσεις μολυσμένου αίματος ή παραγώγων του αποτελούσαν επίσης συνηθισμένο τρόπο διασποράς του ιού. Οι ιατρικές πράξεις, η επαγγελματική έκθεση σε μολυσμένο αίμα, η γενετήσια οδός (σεξουαλικές επαφές) και η κάθετη μετάδοση (από μητέρα σε παιδί) αποτελούν πρόσθετους τρόπους διασποράς του ιού HCV, αν και έχουν πολύ μικρότερο κίνδυνο μετάδοσης. Ειδικότερα, τρόποι μετάδοσης του HCV είναι :

• Χρήση ενδοφλέβιων-παρεντερικών ναρκωτικών. Είναι ο κύριος τρόπος μετάδοσης στην εποχή µας. Περισσότεροι από 80% των ατόμων που έχουν κάνει (έστω και βραχεία) ενδοφλέβια χρήση τοξικών ουσιών έχουν ηπατίτιδα C.
• Μετάγγιση αίματος ή παραγώγων του (πλάσμα, παράγοντες πήξης) πριν από το 1992. Ο τρόπος αυτός μετάδοσης ήταν πολύ συχνός σε πολυμεταγγιζόμενους (π.χ. ασθενείς µε μεσογειακή αναιμία) και σε αιµορροφιλικούς ασθενείς. Ο ΗCV ανακαλύφθηκε το 1989 και ο γενικευμένος έλεγχος του αίματος στα κέντρα αιμοδοσίας ξεκίνησε στην Ελλάδα και διεθνώς στην αρχή του 1992. Οι µεταγγίσεις αίματος και παραγώγων του (πλάσμα, αιμοπετάλια, παράγοντες της πήξης) θεωρούνται σήμερα ασφαλείς.
• Μεταμόσχευση μολυσμένου οργάνου στο παρελθόν (πριν από το 1992).
• Αιμοκάθαρση. Περίπου 20-60% των αιμοκαθαιροµένων ασθενών έχουν HCV λοίμωξη. Η πιθανότητα μετάδοσης του ΗCV στις μονάδες τεχνητού νεφρού έχει ελαττωθεί σημαντικά τα τελευταία χρόνια κυρίως λόγω της βελτίωσης των νοσηλευτικών πρακτικών.
• Η σεξουαλική μετάδοση είναι σπάνια, αφού μόλις 2-4% των σταθερών ερωτικών συντρόφων ασθενών µε ΗCV λοίμωξη βρίσκονται να έχουν μολυνθεί. Γι’ αυτό, ασθενείς µε ΗCV λοίμωξη και μόνιμο ερωτικό σύντροφο μπορούν να έχουν ελεύθερες ερωτικές επαφές χωρίς να χρησιμοποιούν υποχρεωτικά προφυλακτικό. Η πιθανότητα σεξουαλικής μετάδοσης αυξάνει σε άτομα µε πολλαπλούς ερωτικούς συντρόφους, µε σεξουαλικές πρακτικές μεγάλου κινδύνου να προκαλέσουν αιμορραγία ή µε ερωτικές σχέσεις κατά τη διάρκεια της εμμηνορρυσίας. Η χρήση ελαστικών προφυλακτικών είναι απολύτως απαραίτητη στις παραπάνω περιπτώσεις.
• Η κάθετη μετάδοση (από μητέρα σε παιδί κατά τον τοκετό) είναι επίσης σπάνια και συμβαίνει µόνο σε 2-5% των περιπτώσεων. Η πιθανότητα μετάδοσης αυξάνει σε 20% όταν πρόκειται για μητέρες που πάσχουν από λοίμωξη µε τον ιό του AIDS. Η καισαρική τομή δεν ελαττώνει τη μικρή πιθανότητα μετάδοσης και δεν θα πρέπει να επιλέγεται µόνο για αυτό το λόγο. Ο θηλασμός δεν μεταδίδει τον ΗCV και δεν πρέπει να διακόπτεται ή να αποφεύγεται.
• Η ενδοοικογενειακή μετάδοση του ιού είναι σπάνια. Το κάθε άτομο μιας οικογένειας πρέπει να έχει ατομικά δικά του και να µην μοιράζεται µε άλλους αντικείμενα που μπορεί να έλθουν σε επαφή µε αίμα, όπως ξυραφάκια, οδοντόβουρτσες, νυχοκόπτες, αποτριχωτικές συσκευές κ.α. Η χλωρίνη αποτελεί το καλύτερο µέσο για καθαρισμό-απολύμανση των μολυσμένων µε αίμα αντικειμένων.
• Τρύπημα με μολυσμένη βελόνη ή εργαλείο. Η πιθανότητα μετάδοσης ΗCV μετά από τρύπημα με μολυσμένη βελόνα είναι μικρή, περίπου 2-6%.
• Οι επεμβάσεις αισθητικής (τατουάζ, τρύπημα σημείων του σώματος κλπ) ίσως ευθύνονται για παλαιότερες λοιμώξεις ιδίως σε χώρες με χαμηλό κοινωνικό-οικονομικό επίπεδο. Σήμερα, αυτός ο τρόπος μετάδοσης είναι πλέον πολύ μικρός, εάν τηρούνται οι βασικοί κανόνες αποστείρωσης και υγιεινής.
• Άγνωστος τρόπος μετάδοσης (σποραδικές περιπτώσεις). Σε 30-40% των ασθενών με ΗCV λοίμωξη δεν αποκαλύπτεται ποτέ έκθεση σε κάποιο γνωστό παράγοντα κινδύνου. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η μετάδοση του ιού συχνά οφείλεται σε παλαιότερη χρήση μολυσμένων βελονών και συρίγγων πολλαπλών χρήσεων (ο απλός βρασμός δεν σκοτώνει τους ιούς), που ήταν πολύ συχνή πριν από το 1980 ή σε παλαιότερες νοσοκομειακές νοσηλείες (αφανής παρεντερική μετάδοση).

Ο ιός της ηπατίτιδας C (HCV):

Ο HCV ο οποίος προ της ταυτοποίησής του ονομαζόταν «ηπατίτιδα μη-Α, μη-Β» είναι RNA ιός, διαμέτρου 50 nm και ανήκει στην οικογένεια των φλαβοϊών (Flaviviridae). Το γονιδίωμα του ιού αποτελείται από μονή αλυσίδα RNA με 9400 βάσεις νουκλεοτιδίων που κωδικοποιούν μια πρόδρομη πολυπρωτεϊνη 3.011 αμινοξέων, από την οποία προέρχονται με την πρωτεόλυση διάφορες δομικές πρωτεΐνες (C πρωτεΐνη του πυρηνοκαψιδίου, Ε1 και Ε2 γλυκοπρωτεϊνες του περιβλήματος) και μη δομικές πρωτεΐνες (ΝS2, NS3, NS4 και NS5), που σχετίζονται με τη δράση διαφόρων ενζύμων και με αυτόν τον τρόπο ρυθμίζουν τον πολλαπλασιασμό του ιού. Ο HCV παρουσιάζει μεγάλη ετερογένεια και μέχρι σήμερα είναι γνωστοί τουλάχιστον έξι διαφορετικοί γονότυποι (1-6), ο καθένας με ένα ή περισσότερους υπότυπους (a,b,c…) και έχουν διαφορετική γεωγραφική κατανομή. Αυτή η γονιδιακή μεταβλητότητα του HCV πιθανώς να είναι υπεύθυνη για τη διαφορετική ανοσογονικότητα και διαφορετική αντιμετώπιση στη θεραπευτική αγωγή.

Ο ιός HCV είναι ένας μη άμεσα κυτταροπαθογόνος ιός, που πολλαπλασιάζεται κυρίως στα ηπατοκύτταρα. Η απουσία ισχυρής ανοσολογικής απάντησης κυρίως μέσω Τ-λεμφοκυττάρων από τον οργανισμό και η μεγάλη συχνότητα ανάδυσης μεταλλαγών του ιού HCV ευνοούν την υψηλή συχνότητα μετάπτωσης της οξείας σε χρόνια λοίμωξη.

Φυσική ιστορία - Κλινική εικόνα:

Η ηπατίτιδα C αποτελεί μια κλινικά ετερογενή οντότητα και μπορούμε σχηματικά να διακρίνουμε τα παρακάτω στάδια ή μορφές αυτής:

• Οξεία HCV λοίμωξη.
• Anti - HCV θετική μορφή με φυσιολογικά επίπεδα αμινοτρανσφερασών (ALT).
• Χρόνια HCV λοίμωξη.
• Κίρρωση και
• Ηπατοκυτταρικός καρκίνος (ΗΚΚ), που σχετίζονται με τον HCV.

Οξεία HCV λοίμωξη:

Η οξεία HCV λοίμωξη είναι συνήθως ασυμπτωματική. Μόνον το 20-30% των ασθενών µε οξεία HCV λοίμωξη θα εξαφανίσουν συμπτώματα οξείας ηπατίτιδας, δηλαδή αδυναμία, κόπωση, γαστρεντερικές διαταραχές και ίκτερο. Η ηπατική βλάβη εργαστηριακά εκδηλώνεται με αύξηση των αµινοτρανσφερασών (ALT και AST) και ίσως αύξηση της χολερυθρίνης (ίκτερο) 4-12 εβδομάδες μετά τη μόλυνση. Η οξεία ηπατίτιδα C είναι συνήθως ήπια και ασυμπτωματική, σπανίως (<1%) παίρνει βαριά μορφή και εξαιρετικά σπάνια γίνεται κεραυνοβόλος.

Ο μέσος χρόνος της περιόδου από την έκθεση στον ιό μέχρι την ορομετατροπή είναι 8 – 9 εβδομάδες (κυμαίνεται από 3-20 εβδομάδες). Πρώτα ανιχνεύεται στον ορό το HCV RNA (τη 12η ημέρα μετά τη μόλυνση). Τα αντισώματα έναντι του HCV μπορούν να ανιχνευθούν σε 80% των ασθενών σε 15 εβδομάδες μετά την έκθεση, σε ≥ 90% των ασθενών σε 5 μήνες μετά την έκθεση και σε ≥ 97% σε 6 μήνες μετά την έκθεση στον ιό. Σπάνια, η ορομετατροπή μπορεί να καθυστερήσει μέχρι και 9 μήνες.

Η διάγνωση της οξείας ηπατίτιδας C συχνά είναι δύσκολη και παρουσιάζει προβλήματα κλινικά και ορολογικά, αφού συχνά η ορομετατροπή είναι καθυστερημένη. Η οξεία HCV λοίμωξη αυτοπεριορίζεται μόνο στο 15%-20% των περιπτώσεων, με κάθαρση του ιού, υποχώρηση των τιμών των ALT στο φυσιολογικό και πλήρη ίαση. Η μη ανίχνευση του HCV RNA ένα χρόνο μετά την οξεία φάση της λοίμωξης υποδηλώνει με ίαση της νόσου. Τα anti-HCV παραμένουν στον ορό για αρκετό χρονικό διάστημα (συνήθως μερικά χρόνια).

Το πώς επιτυγχάνεται η ίαση της οξείας HCV λοίμωξης δεν είναι ακριβώς γνωστό. Η ίαση της οξείας λοίμωξης ευνοείται από τη νεαρή ηλικία, το θήλυ φύλο και γενετικά χαρακτηριστικά των προσβεβλημένων ατόμων (συγκεκριμένοι τύποι των μειζόνων αντιγόνων ιστοσυμβατότητας) ή, τέλος, μπορεί να συνδέεται με τους ιϊκούς παράγοντες. Αποτελέσματα μελετών έδειξαν ότι η πρώιμη θεραπεία με ιντερφερόνη-a μπορεί να αποτρέψει τη χρόνια λοίμωξη.

Ένα χαρακτηριστικό της οξείας HCV λοίμωξης είναι ότι συνήθως μεταπίπτει σε χρονιότητα. Η μετάπτωση σε χρόνια HCV λοίμωξη παρατηρείται στο 60-85% των ασθενών με οξεία HCV λοίμωξη. Η χρόνια ηπατίτιδα C, χαρακτηρίζεται από ενεργό φλεγμονώδη καταστροφή του ηπατικού παρεγχύματος και συνεπακόλουθη ίνωση. Μικρό μόνο ποσοστό (<20%) των ασθενών με χρόνια HCV λοίμωξη θα παραμείνουν φορείς του ιού (δηλαδή χωρίς ιστολογικές βλάβες στο ήπαρ).

Αnti-HCV θετική μορφή λοίμωξης με φυσιολογικά επίπεδα ALT:

Η ύπαρξη θετικών αντισωμάτων έναντι του HCV αντανακλά παλαιά ή παρούσα λοίμωξη. Από τις περιπτώσεις αυτές, οι άρρωστοι με ανιχνεύσιμο HCV RNA και φυσιολογικές αμινοτρανσφεράσες, αποτελούν περίπου το 1/3 ασθενών με HCV λοίμωξη στο γενικό πληθυσμό και συχνά χαρακτηρίζονται «ασυμπτωματικοί φορείς της ηπατίτιδας C». Στην κατηγορία αυτή των αρρώστων, συνιστάται μακροχρόνια παρακολούθηση της τιμής των αμινοτρανσφερασών, καθώς υφίσταται πάντα ο κίνδυνος αναζωπύρωσης, δε συνιστάται θεραπεία και δεν είναι απαραίτητη η βιοψία ήπατος.

Χρόνια ηπατίτιδα C:

Η χρόνια ηπατίτιδα C είναι μία ύπουλη νόσος, αφού οι ασθενείς παραμένουν κατά κανόνα χωρίς συμπτώματα. Συχνά δεν αναγνωρίζεται ωσότου ένα ασυμπτωματικό άτομο βρεθεί anti–HCV θετικό κατά τη διάρκεια ενός τυχαίου ελέγχου. Η χρόνια ηπατίτιδα C χαρακτηρίζεται από την ύπαρξη θετικών anti-HCV, από ανιχνεύσιμα επίπεδα HCV RNA στον ορό και αυξημένα επίπεδα ALT για διάστημα μεγαλύτερο από 6 μήνες. Τα δεδομένα αυτά υποδηλώνουν μια ενεργή χρόνια HCV λοίμωξη, που αναπτύσσεται σε ένα ποσοστό 60% - 70% των ασθενών.

Η χρόνια ηπατίτιδα C, εφόσον παραμένει χωρίς θεραπεία, εξελίσσεται σε κίρρωση σε 10-15% των ασθενών εντός της 20ετίας. Ο κίνδυνος ανάπτυξης κίρρωσης είναι πολύ μικρότερος σε παιδιά και νέες γυναίκες και πολύ υψηλότερος σε μεσήλικες με μετά μετάγγιση ηπατίτιδα. Ειδικότερα, ο μέσος κίνδυνος αναπτύξεως κίρρωσης στην 20ετία φαίνεται να είναι 2-4% για χρόνιες HCV λοιμώξεις σε παιδιά ή νεαρές γυναίκες και 20-30% για χρόνιες HCV λοιµώξεις σε ηλικίες >40 ετών. Άλλοι αναγνωρισθέντες παράγοντες ταχύτερης εξέλιξης είναι το άρρεν φύλο, η ανοσοκαταστολή, η συλλοίµωξη µε τον ιό της ανοσοανεπάρκειας του ανθρώπου (HIV), η συλλοίµωξη με τον ιό της ηπατίτιδας Β (HBV), η κατάχρηση οινοπνευµατωδών ποτών (κατανάλωση οινοπνεύματος >30 gr την ημέρα στους άνδρες και >20 gr την ημέρα στις γυναίκες) και άγνωστοι περιβαλλοντικοί παράγοντες. Πιθανοί επιβαρυντικοί παράγοντες επίσης θεωρούνται η στεάτωση του ήπατος, η υπερφόρτωση με σίδηρο, η συλλοίµωξη με το σχιστόσωμα και η χρήση δυνητικών ηπατοτοξικών φαρμάκων.

Καμία σοβαρή ένδειξη δεν έχει προκύψει μέχρι σήμερα ότι κάποιοι ιικοί παράγοντες, όπως ο γονότυπος του ιού, τα σχεδόν είδη και τα επίπεδα HCV ιαιµίας μπορεί να ευθύνονται για την ανάπτυξη κίρρωσης. Οι ασθενείς µε HCV κίρρωση βρίσκονται σε κίνδυνο για ρήξη της αντιρρόπησης της ηπατικής λειτουργίας και συνεπώς σε κίνδυνο εμφάνισης ασκίτη, κιρσορραγίας, εγκεφαλοπάθειας και ίκτερου, καθώς και σε κίνδυνο ανάπτυξης ηπατοκυτταρικού καρκίνου (ΗΚΚ). ΗΚΚ σε ΗCV θετικούς ασθενείς αναπτύσσεται κατά κανόνα σε έδαφος προϋπάρχουσας κίρρωσης. Υπολογίζεται ότι κάθε χρόνο 1-4% των ασθενών με κίρρωση θα αναπτύξουν ΗΚΚ. Η συχνότητα της HCV-σχετιζόμενης κίρρωσης και του HCV-σχετιζόμενου ηπατοκυτταρικού καρκίνου (ΗΚΚ) φαίνεται να αυξάνεται συνεχώς σε παγκόσμια κλίμακα.

Η θεραπεία συστήνεται σήμερα για ασθενείς με υψηλό κίνδυνο ανάπτυξης κίρρωσης, δηλαδή σε ασθενείς με ανιχνεύσιμο HCV RNA, επιμένουσα αύξηση των επιπέδων ALT και με βιοψία ήπατος με μεσαία/προχωρημένη βαρύτητα.

Εργαστηριακή διάγνωση – Παρακολούθηση της HCV λοίμωξης:

Ως κατάλληλη δοκιμασία διαλογής και αρχικής διάγνωσης θεωρείται η ανίχνευση των anti-HCV με ανοσοενζυμική μέθοδο (EIA) 3ης γενεάς. Η μη ανίχνευση των anti-HCV πρακτικά αποκλείει την HCV λοίμωξη, εκτός από ανοσοκατασταλμένους ή αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς, όπου χρειάζεται πρόσθετος έλεγχος για HCV RNA ορού.

Η χρήση της δοκιμασίας ανοσοαποτύπωσης με ανασυνδυασμένα αντιγόνα του ιού RIBA είναι χρήσιμη στις περιπτώσεις επιβεβαίωσης της παρουσίας anti - HCV σε ασυμπτωματικά άτομα με μη ανιχνεύσιμο HCV RNA ορού.

Η HCV λοίμωξη διαπιστώνεται πλέον με την ανίχνευση HCV RNA στον ορό. Η ανίχνευση του HCV RNA επιβεβαιώνει τον ενεργό πολλαπλασιασμό του ιού, η μη ανίχνευση όμως δεν αποκλείει την ιαιμία, διότι όπως είναι γνωστό, κατά τη διάρκεια της HCV λοίμωξης το HCV RNA μπορεί να είναι παροδικά χαμηλό σε μη ανιχνεύσιμα επίπεδα.

Ο ποσοτικός προσδιορισμός του HCV RNA, είναι χρήσιμος για τη μελέτη της κινητικής του ιού στα διάφορα θεραπευτικά σχήματα. Για τη διάγνωση και παρακολούθηση της φλεγμονής του ήπατος προτείνονται οι μετρήσεις των αμινοτρανσφερασών (ALT) και η βιοψία. Τέλος, προτείνεται η ανά 6μηνο εξέταση της a1-εμβρυϊκής πρωτεΐνης (aFP) του ορού και παρακολούθηση των ασθενών για πιθανές συλλοιμώξεις με HIV, HBV και για άλλες συνυπάρχουσες παθήσεις.

Θεραπεία της οξείας ηπατίτιδας C:

Η θεραπεία των ασθενών με οξεία ηπατίτιδα C με πεγκυλιωμένη ιντερφερόνη για 6-24 εβδομάδες μειώνει σημαντικά τον κίνδυνο μετάπτωσης σε χρόνια ηπατίτιδα. Σε γενικές γραμμές, οι ασθενείς που έχουν μολυνθεί με τον ιό HCV γονότυπο 1 απαιτούν θεραπεία 24 εβδομάδων, ή 12 εβδομάδων εάν το HCV RNA δεν είναι ανιχνεύσιμο στον ορό κατά την 4 εβδομάδα.

Οι ασθενείς που έχουν μολυνθεί με γονότυπους 2, 3, ή 4 του ιού, γενικώς απαιτούν 8-12 εβδομάδες θεραπείας. Επειδή το 20% των ασθενών με οξεία ηπατίτιδα C, και ιδίως εκείνοι που είναι συμπτωματικοί, καταργήστε τον ιό χωρίς αυτή τη θεραπεία, διατηρώντας θεραπεία για τους ασθενείς στους οποίους τα επίπεδα του HCV RNA στον ορό αποτυγχάνουν να καθαρίσει μετά από 3 μήνες, μπορεί να είναι σκόπιμο.

Η ριμπαβιρίνη μπορεί να προστεθεί στο θεραπευτικό σχήμα εάν το HCV RNA είναι ακόμα ανιχνεύσιμο μετά από 3 μήνες θεραπείας με πεγκυλιωμένη ιντερφερόνη, αν και μερικοί συνιστούν τη χρήση ριμπαβιρίνης με πεγκυλιωμένη ιντερφερόνη από την έναρξη της θεραπείας.

Θεραπεία χρόνιας ηπατίτιδας C:

Η θεραπεία της χρόνιας ηπατίτιδας C πρέπει να γίνεται  γενικά σε ασθενείς ηλικίας κάτω των 70 ετών με σοβαρότερη από ήπια ίνωση σε βιοψία ήπατος. Λόγω των υψηλών ποσοστών ανταπόκρισης στη θεραπεία σε ασθενείς με λοίμωξη HCV γονότυπου 2 ή 3, η θεραπεία μπορεί να ξεκινήσει σε αυτούς τους ασθενείς χωρίς βιοψία ήπατος.

Η πεγκυλιωμένη ιντερφερόνη άλφα-2b στη δόση των 1,5 mcg/kg και η πεγκυλιωμένη ιντερφερόνη άλφα-2a στην δόση των 180 mcg είναι οι δύο πεγκυλιωμένες ιντερφερόνες που έχουν εγκριθεί για την θεραπεία της χρόνιας HCV λοίμωξης. Οι πεγκυλιωμένες ιντερφερόνες γίνονται υποδόρια μία φορά την εβδομάδα και σε συγκριτικές μελέτες η πεγκυλιωμένη ιντερφερόνη άλφα-2a φαίνεται να είναι ελαφρώς πιο αποτελεσματική. Η προσθήκη της ριμπαβιρίνης, ενός νουκλεοτιδικού αναλόγου, στην δόση των 800-1400 mg από το στόμα ημερησίως σε δύο διαιρεμένες δόσεις, έχει ως αποτέλεσμα υψηλότερα ποσοστά παρατεταμένης ανταπόκρισης από ότι μόνη της η πεγκυλιωμένη ιντερφερόνη σε ασθενείς χρόνια ηπατίτιδα C χωρίς προηγούμενη θεραπεία και σε ασθενείς οι οποίοι είχαν μια υποτροπή μετά από μια αρχική ανταπόκριση στην ιντερφερόνη άλφα.

Ακόμα υψηλότερα ποσοστά ανταπόκρισης επιτυγχάνονται σε άτομα που έχουν μολυνθεί με HCV γονότυπο 1, όταν στην υπάρχουσα θεραπεία με πεγκυλιωμένη ιντερφερόνη και ριμπαβιρίνη προστεθεί και ένας από τους δύο νεότερους αναστολείς πρωτεάσης - τελαπρεβίρη (telaprevir) ή μποσεπρεβίρη (boceprevir), που έχουν εγκριθεί το 2011 από την αμερικανική Υπηρεσία Τροφίμων και Φαρμάκων (FDA). Τα δύο αυτά φάρμακα, χορηγούνται ως δισκία, ανήκουν στην κατηγορία των άμεσων αντιιικών και δρουν αναστέλλοντας την NS3/4A πρωτεάση του ιού και θα πρέπει να χορηγούνται πάντοτε σε συνδυασμό με πεγκυλιωμένη ιντερφερόνη-άλφα και ριμπαβιρίνη και ποτέ ως μονοθεραπεία, η οποία οδηγεί τάχιστα (εντός ημερών) σε ανάπτυξη ιικής αντοχής.

Παρατεταμένα ποσοστά απόκρισης παρατηρούνται στο 75% για HCV γονότυπο 1 που αντιμετωπίζονται με ένα σχήμα τριών -φαρμάκων και έως 80% για HCV γονότυπους 2 ή 3 με ένα δοσολογικό σχήμα δύο φαρμάκων. Χαμηλά επίπεδα του RNA του HCV μπορεί να παραμείνουν στο ήπαρ, λεμφοκύτταρα και μακροφάγα των ασθενών που αντιμετωπίζονται επιτυχώς, αλλά η σημασία αυτού του ευρήματος είναι αβέβαιη. Τα ποσοστά ανταπόκρισης στην θεραπεία με πεγκυλιωμένη ιντερφερόνη και ριμπαβιρίνη είναι χαμηλότερα σε ασθενείς με προχωρημένη ίνωση, υψηλά επίπεδα ιαιμίας, η κατανάλωση αλκοόλ, η HIV συνλοίμωξη, παχυσαρκία, αντίσταση στην ινσουλίνη, σοβαρή στεάτωση, ανεπάρκεια βιταμίνης D και η πρόωρη εμμηνόπαυση στις γυναίκες. Είναι επίσης χαμηλότερες σε μαύρους και Λατίνους σε σχέση με τους λευκούς, εν μέρει λόγω του αυξημένης παρουσίας του γονότυπου 1 μεταξύ των μολυσμένων μαύρων ασθενών και εν μέρει λόγω της εγγενούς ανθεκτικότητας στη θεραπεία.

Η κατανάλωση περισσότερων από τρία φλιτζάνια καφέ την ημέρα έχει επίσης αναφερθεί για τη βελτίωση της ιολογικής ανταπόκρισης στη θεραπεία με πεγκυλιωμένη ιντερφερόνη και ριμπαβιρίνη. Σε ασθενείς HCV με γονότυπο 1 που δεν απάντησαν στην κλασική θεραπεία με ιντερφερόνη και ριμπαβιρίνη, τα ποσοστά παρατεταμένης ανταπόκρισης στην εκ νέου θεραπεία με πεγκυλιωμένη ιντερφερόνη άλφα και ριμπαβιρίνη είναι μόνο 10-15 % , αλλά 35 % με το σχήμα των τριών φαρμάκων που περιλαμβάνει τελαπρεβίρη ή μποσεπρεβίρη.

Κατευθυντήριες οδηγίες ΚΕΕΛΠΝΟ θεραπευτικής παρέμβασης σε ασθενείς με λοίμωξη με τον ιό της ηπατίτιδας C (τροποποίηση 4/2016) κάντε κλικ εδώ.

Πρόληψη και παρέμβαση σε ατομικό και επίπεδο δημόσιας υγείας:

Με δεδομένο τη έλλειψη ενεργητικής και παθητικής ανοσοπροφύλαξης έναντι του HCV και τεκμηριωμένων προτάσεων σχετικά με την εφαρμογή θεραπευτικής παρέμβασης για μετά την έκθεση στον ιό, πρέπει να γίνουν σημαντικές προσπάθειες για τη λήψη μέτρων με σκοπό τον περιορισμό της διασποράς της HCV λοίμωξης:

• Εφαρμογή όλων των προληπτικών μέτρων, που αναφέρονται και για την ηπατίτιδα Β, όπως:
  • Υποχρεωτικός έλεγχος αίματος, πλάσματος, οργάνων, ιστών και σπέρματος των δοτών και αποκλεισμός αυτών που αναφέρουν συμπεριφορά υψηλού κινδύνου, ιστορικό μετάγγισης πριν από το 1990 και όσων υποβλήθηκαν σε μετάγγιση αίματος τους τελευταίους 6 μήνες ή ο έλεγχος για την παρουσία anti-HCV βρέθηκε θετικός
  • Ιϊκή αδρανοποίηση πλάσματος και παραγώγων του όπου είναι εφικτή και έλεγχος για HCV RNA με την τεχνική RT PCR
  • Επιβάλλεται η αυστηρή αποστείρωση και ο σχολαστικός καθαρισμός των ιατρικών εργαλείων και η εφαρμογή, όπου είναι δυνατή, εργαλείων μιας χρήσης.
  • Ενημέρωση και εκπαίδευση του ιατρονοσηλευτικού προσωπικού για τον κίνδυνο μετάδοσης και τα μέτρα πρόληψης από διαδερμική έκθεση σε μολυσμένο αίμα.
  • Έλεγχος των εγκύων στους πρώτους μήνες της κύησης.
  • Εθελοντικός έλεγχος χρηστών ναρκωτικών, ατόμων που εκδίδονται και ζευγαριών που πρόκειται να τεκνοποιήσουν.
  • Εφαρμογή ασφαλών πρακτικών σεξουαλικής συμπεριφοράς: χρήση προφυλακτικού κατά τη διάρκεια σεξουαλικών επαφών και μείωση επικίνδυνων πρακτικών εφαρμογή ειδικών ενημερωτικών προγραμμάτων του HCV με την παρεντερική οδό σε χρήστες ενδοφλέβιων ναρκωτικών και άτομα με σεξουαλική συμπεριφορά υψηλού κινδύνου.
  • Βελτίωση του επιπέδου ατομικής και δημόσιας υγιεινής.
• Σύσταση για στενή παρακολούθηση και συνεργασία με HCV-θετικούς ασθενείς, ψυχολογική υποστήριξη και αγωγή.
• Επιτήρηση και διατήρηση των προγραμμάτων ελέγχου και παρακολούθησης της ηπατίτιδας C.

Προφύλαξη μετά την έκθεση στον ιό της ηπατίτιδας C:

Δεν υπάρχει ειδική υπεράνοση ανοσοσφαιρίνη για την προφύλαξη από τον HCV. Έτσι, έχει προταθεί η χορήγηση απλώς ανοσοσφαιρίνης. Όμως, τα δεδομένα που υπάρχουν σχετικά με την προφύλαξη από τον ιό της ηπατίτιδας C με τον ορό ανοσοσφαιρίνης δείχνουν ότι το μέτρο αυτό δεν είναι αποτελεσματικό. Δεν έχει εκτιμηθεί ακόμα επαρκώς η προφύλαξη μετά την έκθεση με αντιρετροϊκή αγωγή (π.χ. ιντερφερόνη).

Οδηγίες για τα HCV θετικά άτομα:

Άτομα που έχουν βρεθεί HCV-θετικά πρέπει να ενημερωθούν σχετικά με:

• Τους πιθανούς επιβαρυντικούς παράγοντες που συντελούν στην δυσμενή εξέλιξη της νόσου.
• Τη μείωση κινδύνου μετάδοσης του HCV σε άλλους.
• Την ιατρική εκτίμηση του σταδίου λοίμωξης και τη δυνατότητα θεραπευτικής παρέμβασης.

Για να μειώσουν τη δυσμενή εξέλιξη της λοίμωξης, τα HCV-θετικά άτομα πρέπει:

• Να αποφεύγουν ή να περιορίζουν τη κατανάλωση αλκοόλ.
• Να μη χρησιμοποιούν νέα φάρμακα, προϊόντα και πρακτικές της εναλλακτικής ιατρικής (π.χ. χρήση βοτάνων κ.λπ.) χωρίς τη συμβουλή του ιατρού.
• Να εμβολιάζονται για την ηπατίτιδα Α και Β σε περίπτωση ευαισθησίας στον ιό HAV και HBV αντίστοιχα.

Για να περιοριστεί ο κίνδυνος μετάδοσης της λοίμωξης σε άλλους, τα HCV-θετικά άτομα πρέπει:

• Να μην είναι δότες αίματος, πλάσματος, σπέρματος, οργάνων ή άλλων ιστών
• Να μη μοιράζονται με τους οικείους αντικείμενα όπως οδοντόβουρτσες, ξυραφάκια και άλλα προσωπικά αντικείμενα που μπορεί να έχουν αίμα
• Να καθαρίζουν και να καλύπτουν τα τραύματα, τις δερματικές αμυχές και εκδορές για την πρόληψη μετάδοσης λοίμωξης από τα εκκρίματα ή αίμα

Τα HCV-θετικά άτομα με μόνιμο ερωτικό σύντροφο για μεγάλο χρονικό διάστημα μπορούν να μην αλλάξουν τις σεξουαλικές τους πρακτικές. Πρέπει όμως :

• Να συζητήσουν με τον ερωτικό τους σύντροφο για τον κίνδυνο μετάδοσης του ιού, ο οποίος είναι μικρός, αλλά όχι ανύπαρκτος (αν θέλουν να περιορίσουν τελείως τον κίνδυνο, πρέπει να αποφασίσουν τη χρήση προφυλακτικού).
• Οι ερωτικοί σύντροφοι θα πρέπει να ελεγθούν για τους HCV δείκτες, να πάρουν συμβουλές και να ενημερωθούν από ειδικούς.

Οι HCV-θετικές γυναίκες δεν πρέπει να αποφεύγουν την εγκυμοσύνη και το θηλασμό. Τα νέα ζευγάρια και οι μελλοντικοί γονείς πρέπει να γνωρίζουν ότι:

• Περίπου 5 από τα 100 νεογνά που γεννιούνται από HCV-θετικές μητέρες μολύνονται (αυτό συμβαίνει κατά τη διάρκεια τοκετού και δεν υπάρχει προς το παρόν φαρμακευτική παρέμβαση για την πρόληψη της περιγεννητικής μετάδοσης του ιού).
• Αν τα νεογνά έχουν μολυνθεί από τον HCV θα φανεί μετά το πρώτο χρόνο της ζωής τους ( ή με την ανίχνευση HCV RNA 1 – 2 μήνες μετά τη γέννησή τους ) και αν βρεθούν θετικά πρέπει να γίνει αξιολόγηση για την παρουσία ή πιθανότητα εξέλιξης χρόνιας ηπατοπάθειας.
• Δεν υπάρχουν στοιχεία που να αποδεικνύουν ότι ο τρόπος που διεξάγεται ο τοκετός σχετίζεται με τη μετάδοση του ιού.
• Αν και δεν υπάρχουν ενδείξεις ότι ο θηλασμός συμβάλλει στη HCV μετάδοση, εντούτοις οι HCV-θετικές μητέρες πρέπει να απέχουν από τον θηλασμό σε περιπτώσεις ραγίσματος και αιμορραγίας των θηλών.

Άλλες συμβουλευτικές πληροφορίες:

• Ο HCV δεν μεταδίδεται με αγκάλιασμα και χειραψία, με το βήχα, φτέρνισμα και αναπνοή, τροφή ή νερό, με κοινή χρήση οικιακών σκευών, ποτηριών ή με απλή επαφή.
• Τα άτομα δεν πρέπει να απολύονται από τη δουλειά τους, να απομακρύνονται από το σχολείο, παιδικό σταθμό και άλλους τόπους με αφορμή ότι είναι HCV-θετικά.

Άτομα με διαπιστωμένη HCV λοίμωξη πρέπει να παραπέμπονται σε ιατρούς με εμπειρία για περαιτέρω εκτίμηση του σταδίου της λοίμωξης, που συμπεριλαμβάνει:

• Διαπίστωση και εκτίμηση κλινικών ευρημάτων, που οφείλονται στην ηπατική βλάβη.
• Εργαστηριακό έλεγχο και αξιολόγηση των βιοχημικών, ορολογικών και ιολογικών δεικτών της HCV λοίμωξης, όπως μέτρηση των επιπέδων ALT, ανίχνευση anti - HCV και ποσοτική μέτρηση HCV RNA.
• Εκτίμηση της βαρύτητας της νόσου και πιθανότητας φαρμακευτικής παρέμβασης σύμφωνα με τις υπάρχουσες πρακτικές.

Πηγή:

• Hepatology 2010 by Mauss - Berg - Rockstroh - Sarrazin - Wedemeyer- A clinical textbook (Second Edision)
• Ηπατίτιδα C - «Η νόσος και η αντιμετώπισή της» - Ελληνική Εταιρεία Μελέτης του Ήπατος
• Οδηγίες – Φύλλα Κατάρτισης Νοσημάτων για το προσωπικό υπηρεσιών υγείας, σε λοιμώδη και παρασιτικά νοσήματα -4^η Υγειονομική Περιφέρεια Μακεδονίας - Θράκης.
• CURRENT Medical Diagnosis and Treatment 2014 (LANGE CURRENT Series)
• ΚΕΕΛΠΝΟ - Νεότερες εξελίξεις στη θεραπεία της χρόνιας ηπατίτιδας C