Δευτεροπαθής υπέρταση

Στην πλειονότητα των υπερτασικών ασθενών δεν υπάρχει εμφανής αιτία της αυξημένης αρτηριακής πίεσης του αίματος. Σε αυτές τις περιπτώσεις η υπέρταση χαρακτηρίζεται «πρωτογενής» ή «ιδιοπαθής» ακόμα και όταν φαίνεται ότι κυριαρχεί ένας παθοφυσιολογικός μηχανισμός στην παθογένεια της διαταραχής (π.χ. υπερδραστηριότητα συμπαθητικού συστήματος, ευαισθησία στο νάτριο).

Ο όρος «δευτεροπαθής ή δευτερογενής υπέρταση» (secondary hypertension) χρησιμοποιείται για τις περιπτώσεις στις οποίες υπάρχει συγκεκριμένη υποκείμενη νόσος η οποία είναι υπεύθυνη για την αυξημένη αρτηριακή πίεση. Δεδομένου ότι η δευτερογενής υπέρταση είναι δυνητικά θεραπεύσιμη, η αναζήτηση συγκεκριμένων σημείων και συμπτωμάτων τα οποία θέτουν την υποψία δευτερογενούς υπέρτασης είναι επιβεβλημένη.

Η πιθανότητα ύπαρξης υποκείμενης νόσου υπεύθυνης για την δευτερογενή υπέρταση θα πρέπει να εξετάζεται σε ασθενείς στους οποίους η υπέρταση εμφανίζεται σε νεαρή ηλικία ή μετά την ηλικία των 50 ετών, καθώς και σε εκείνους που μέχρι πρόσφατα ρυθμίζανε ικανοποιητικά την αρτηριακή πίεση και τώρα εμφανίζουν ανθεκτικότητα στην αντιυπερτασική θεραπεία.

Η ανθεκτική υπέρταση που απαιτεί συνδυασμό τριών αντιυπερτασκών φαρμάκων για την θεραπεία της αποτελεί μία επιπλέον ένδειξη, αν και περισσότερα του ενός φάρμακα συνήθως απαιτούνται και για τον έλεγχο της υπέρτασης σε άτομα με σακχαρώδη διαβήτη.

Οι πιο σημαντικές μορφές δευτερογενούς υπέρτασης βάσει του επιπολασμού, είναι η νεφρική παρεγχυματική υπέρταση, η νεφραγγειακή υπέρταση και η ενδοκρινική (επινεφριδική) υπέρταση. Μερικές φορές ωστόσο, μπορεί να είναι δύσκολο να εντοπισθεί μόνο μία αιτία (π.χ. σε ασθενείς με αρτηριακή υπέρταση μετά από μεταμόσχευση, η αύξηση της αρτηριακής πίεσης μπορεί να είναι αποτέλεσμα συνδυασμού νεφρικής αρτηριακής στένωσης, παρεγχυματικής βλάβης και επίδρασης των ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων.

Για την διερεύνηση των ασθενών με αυξημένη αρτηριακή πίεση και ειδικά όταν κάποιος θέλει να αναδείξει πιθανό υποκείμενο αίτιο, το πλήρες ιστορικό η φυσική εξέταση και η κατάλληλη παρακλινική διερεύνηση είναι απαραίτητα.

Νεφραγγειακή υπέρταση

Η νεφραγγειακή νόσος είναι μία από τις πιο συχνές αιτίες δευτερογενούς υπέρτασης. Αυτό ωστόσο δε σημαίνει ότι υπάρχει σαφής συσχέτιση μεταξύ της παρουσίας στένωσης της νεφρικής αρτηρίας και αυξημένης αρτηριακής πίεσης. Έτσι όταν αρτηριακή πίεση ρυθμίζεται μετά από την μηχανική αντιμετώπιση της στενωτικής βλάβης της αρτηρίας, είναι πολύ πιθανό ότι ο ασθενής είχε νεφραγγειακή υπέρταση, αλλά ωστόσο, στις περισσότερες περιπτώσεις η υπέρταση είτε δεν αλλάζει ή στην καλύτερη των περιπτώσεων είναι ευκολότερα θεραπεύσιμη μετά από τέτοια παρέμβαση.

Κάτω από αυτές τις συνθήκες, η νεφραγγειακή υπέρταση θα μπορούσε να είναι ακόμα παρούσα αλλά οι δευτεροπαθείς αλλαγές στο αγγειακό δίκτυο εμποδίζουν την αρτηριακή πίεση να επανέλθει στα φυσιολογικά επίπεδα. Εναλλακτικά, η νεφραγγειακή υπέρταση μπορεί να εγκατασταθεί σε προϋπάρχουσα ιδιοπαθή υπέρταση.

Οι δύο κυριότερες αιτίες στένωσης της νεφρικής αρτηρίας είναι η αθηροσκλήρυνση και η ινομυϊκή δυσπλασία (FMD). Η ινομυϊκή δυσπλασία θεωρείται νόσος των νέων, ειδικά, γυναικών με καλή πιθανότητα ανάρρωσης μετά από διαδερμική διάταση, αν και τελευταία εμφανίζονται συνεχώς νέα περιστατικά πιο ηλικιωμένων και αρρένων ασθενών με ινομυϊκή δυσπλασία. Από την άλλη μεριά, σε ηλικιωμένους ασθενείς με υπέρταση και νεφρική νόσο μπορεί να τεθεί η υποψία αθηροσκληρυντικής στένωσης της νεφρικής αρτηρίας.

Ειδικότερα, η υποψία μπορεί να τεθεί παρουσία υπέρτασης, κοιλιακού φυσήματος, άρρεν φύλου, οξέος πνευμονικού οιδήματος, υπερχοληστερολαιμίας, απώλειας νεφρικής λειτουργίας μετά από χορήγηση αναστολέα του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης (AMEΑ) ή αποκλειστή των υποδοχέων ΑΤ₁ της αγγειοτενσίνης ΙΙ, ιστορικού καπνίσματος και αθηροσκλήρυνσης σε άλλη θέση. Ως τώρα, σε νεκροτομικές μελέτες, ένας σημαντικός αριθμός νεφρικών αρτηριακών αλλοιώσεων έχει αναφερθεί για τις οποίες δεν είχε τεθεί υποψία από κάποια κλινική ένδειξη και δεν είχε γίνει συσχέτιση με υπέρταση.

Σε έναν γενικό πληθυσμό ηλικίας άνω των 65 ετών και χωρίς νεφρική νόσο, ο επιπολασμός φαίνεται να είναι γύρω στο 6,8% αλλά η επίπτωση της εύρεσης μιας αλλοίωσης στις νεφρικές αρτηρίες μπορεί να είναι μέχρι και 46% όταν γίνει διαλογή σε ασθενείς με στεφανιαία αρτηριακή νόσο. Κατά συνέπεια, θα πρέπει κανείς να είναι προσεχτικός στην απόρριψη της στένωσης της νεφρικής αρτηρίας σε έναν ασθενή ο οποίος δεν πληροί κανένα από τα προαναφερθέντα κριτήρια.

Για να γίνει διαλογή των ασθενών για στένωσης της νεφρικής αρτηρίας, κάποιος μπορεί να πραγματοποιήσει είτε ανατομική (απεικονιστική) είτε λειτουργική δοκιμασία. Ωστόσο, καμία από αυτές τις δοκιμασίες που έχουν αναπτυχθεί τα τελευταία τριάντα χρόνια δεν είναι αρκετά αξιόπιστη. Όσον αφορά την απεικονιστική μέθοδο, μόνο μία μελέτη έχει συγκρίνει άμεσα σύγχρονες μεθόδους [αγγειογραφία με υπολογιστική τομογραφία (CT) και μαγνητικό συντονισμό (MRI)] με την μέθοδο εκλογής της ψηφιακής αφαιρετικής αγγειογραφίας (DSA) σε ικανό δείγμα πληθυσμού υπερτασικών ασθενών. Αυτή η μελέτη έδειξε ότι οι σημερινές μη επεμβατικές τεχνικές απεικόνισης δεν είναι αρκετά ευαίσθητες ή ειδικές να αναδείξουν την στένωση της νεφρικής αρτηρίας, παρόλο που η ευαισθησία αυτών των δοκιμασιών μπορεί να βελτιωθεί σε επιλεγμένο πληθυσμό ασθενών με μεγάλη πιθανότητα να έχουν αυτή την ανωμαλία.

Πολλά χρόνια πριν, οι Rademacher και οι συνεργάτες του πρότειναν ότι ο δείκτης νεφρικής αντίστασης, ο οποίος μετράται μέσω έγχρωμης Doppler υπερηχοτομογραφίας μπορεί με αρκετή ακρίβεια να προβλέψει την απόκριση σε νεφρική αγγειοπλαστική ή χειρουργική αντιμετώπιση και, ως εκ τούτου να μας δώσει πληροφορίες για την αιμοδυναμική σοβαρότητα της στένωσης. Ωστόσο, αυτή η μέθοδος δεν χαίρει ευρείας αποδοχής πιθανόν γιατί απαιτεί από τον χειριστή συγκεκριμένες δεξιότητες. Κατά συνέπεια, όσο οι μέθοδοι διαλογής δεν βελτιώνονται, η ψηφιακή αφαιρετική αγγειογραφία (DSA) παραμένει η μέθοδος εκλογής στη διάγνωση της στένωσης της νεφρικής αρτηρίας. Η αξονική τομογραφία (CT) και μαγνητική τομογραφία (MRI) αγγειογραφία θα πρέπει να αναπτυχθούν περαιτέρω και να δοκιμαστούν σε μεγάλης κλίμακας πληθυσμούς. Δεν υπάρχει πλέον χώρος για τις λειτουργικές δοκιμασίες, με εξαίρεση ίσως την έγχρωμη Doppler υπερηχοτομογραφία.

Δυο μετα-αναλύσεις τυχαιοποιημένων ελεγχομένων μελετών οι οποίες συνέκριναν τη φαρμακευτική έναντι της μηχανικής θεραπείας έδειξαν μια μέτρια υπεροχή της αγγειοπλαστικής με μπαλόνι. Η αλλαγή στην συστολική πίεση μετά από αγγειοπλαατική είναι περίπου 6 mmHg μεγαλύτερη από ότι μετά από θεραπεία με φάρμακα αλλά υπάρχει μεγάλη διακύμανση στην έκβαση. Παρόλα αυτά, υπάρχουν πιθανότατα υποομάδες ασθενών οι οποίες ωφελούνται περισσότερο από άλλες από αυτή τη θεραπεία. Επιπλέον, δε γνωρίζουμε ακόμα εάν τα κατά τα φαινόμενα απογοητευτικά αποτελέσματα της αγγειοπλαστικής οφείλονται σε μια εγγενή αναποτελεσματικότητα αυτής της μορφής θεραπείας ή σε ακατάλληλες ενδείξεις.

Καθώς η ύπαρξη αθηροσκληρυντικής στένωσης της νεφρικής αρτηρίας σχετίζεται με αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο, είναι επίσης πιθανό ότι, ακόμα και αν η θεραπεία βελτίωνε την ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης και τη νεφρική λειτουργία, αυτές οι δράσεις φτάνουν πολύ αργά. Δεδομένου ότι η επαναγγείωση είναι περιορισμένη σε ασθενείς με παραπάνω από 50% ή σε ορισμένες περιπτώσεις πάνω από 70% στένωση, θα μπορούσε επίσης να ισχύει ότι από τη στιγμή που έχει εγκατασταθεί αυτός ο βαθμός στένωσης, η ενδο-νεφρική βλάβη οργάνων στόχων από την ισχαιμία μπορεί να έχει γίνει μη αναστρέψιμη. Προς το παρόν, είναι σοφό να επιλέγεται η αγγειοπλαστική μόνο σε ασθενείς με στένωση της νεφρικής αρτηρίας στους οποίους η υπέρταση ανθίσταται στην θεραπεία ή απαντούν στην θεραπεία με μείωση της αρτηριακής πίεσης και με έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας.

Νεφρική υπέρταση

Σε πολλές μελέτες, η νεφρική παρεγχυματική νόσος είναι η υπ' αριθμόν ένα αιτία δευτερογενούς υπέρταση. Όταν η υπέρταση σχετίζεται με νεφρική παρεγχυματική νόσο, ο ιατρός έρχεται αντιμέτωπος με ένα δίλημμα. Πράγματι, η νεφρική καταστροφή συχνά προκαλείται ως αποτέλεσμα της υπέρτασης και αυτό μπορεί από μόνο του να επιτείνει την υπέρταση. Από την άλλη μεριά, η πρωτοπαθής νεφρική νόσος μπορεί να είναι υπεύθυνη για την ανάπτυξη υπέρτασης. Ως εκ τούτου, σε δεδομένες περιπτώσεις μπορεί να είναι πολύ δύσκολο να καθοριστεί εάν ο νεφρός είναι αίτιο ή αποτέλεσμα της υπερτασικής διεργασίας. Μόνο όταν είναι εφικτό να γίνει σαφής παθολογοανατομική διάγνωση πρωτοπαθούς νεφρικής νόσου (π.χ. IgA νεφροπάθεια) η αλληλουχία των γεγονότων μπορεί να γίνει ξεκάθαρη.

Ιδιαίτερη περίπτωση υπέρτασης νεφρικής αιτιολογίας συνιστούν οι όγκοι που εκκρίνουν ρενίνη, οι οποίοι μπορούν να είναι είτε ένας όγκος Wilms (νεφροβλάστωμα) ή ένας όγκος εκ κυττάρων της παρασπειραματικής συσκευής (ρενίνωμα). Το τελευταίο συνήθως προκύπτει σε νέους ασθενείς και σχετίζεται με αυξημένα επίπεδα ρενίνης και αλδοστερόνης και υποκαλιαιμία. Η διάγνωση είναι δύσκολη γιατί ο υπερ-ρενινισμός δεν ανιχνεύεται πάντα από την δοκιμασία ρενίνης και οι τεχνικές απεικόνισης συχνά αποτυγχάνουν γιατί ο όγκος μπορεί να είναι πολύ μικρός. Βάσει της περιορισμένης εμπειρίας στην βιβλιογραφία, η αξονική τομογραφία (CT) είναι η μέθοδος εκλογής για την απεικόνιση τέτοιων νεοπλασμάτων. Η αφαίρεση του όγκου είναι η προτιμώμενη θεραπεία αλλά, εάν κρίνεται απαραίτητο, κάποιος μπορεί να μειώσει την αρτηριακή πίεση με χορήγηση αναστολέα του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης (AMEΑ) ή αποκλειστή των υποδοχέων ΑΤ₁ της αγγειοτενσίνης ΙΙ.

Επινεφριδιακή κορτικοειδής υπέρταση

Σε ορισμένες περιπτώσεις, η υπέρταση οφείλεται στην υπερπαραγωγή επινεφριδικών κορτικοειδών ορμονών. Αυτές μπορεί να είναι γλυκοκορτικοειδή, όπως στο σύνδρομο Cushing, ή αλατοκορτικοειδή, όπως στο σύνδρομο Conn. Η αυξημένη παραγωγή μπορεί να γίνεται από έναν όγκο (αδένωμα) ή από αμφοτερόπλευρο, υπερπλαστικό οζώδη ιστό. Σπάνια μπορεί να ενέχεται κάποιο καρκίνωμα. Αυτές οι ανωμαλίες θα πρέπει να διαφοροδιαγνωστούν από τις μονογονιδιακές μορφές της υπέρταση (π.χ. σύνδρομο Liddle) στις οποίες η υπέρταση αναπτύσσεται ως αποτέλεσμα της αυξημένης νεφρικής σωληναριακής πρόσληψης του νατρίου. Οι τελευταίες, ωστόσο, σχετίζονται με τροποποιημένους βιοχημικούς μηχανισμούς και όχι με αυτόνομο επινεφριδικό ιστό.

Το χαρακτηριστικότερο στοιχείο της διάγνωσης είναι η εμφάνιση υπερπαραγωγής στεροειδικών ορμονών. Οι απεικονιστικές τεχνικές θα πρέπει να ακολουθούν και να μην προηγούνται των βιοχημικών εξετάσεων. Αφού έχει επιβεβαιωθεί η αύξηση των ορμονών, το ερώτημα που ανακύπτει είναι εάν αυτό οφείλεται σε ετερόπλευρο μονήρες αδένωμα ή σε μικροαδενωματώδη ή υπερπλαστικό ιστό (ο οποίος συχνά, αλλά όχι πάντα, είναι αμφοτερόπλευρος). Δεν υπάρχει αμφιβολία ότι η αξονική τομογραφία (CT) και η μαγνητική τομογραφία (MRI) είναι οι πιο κατάλληλες για την ανάδειξη της επινεφριδικής μάζας. Ακόμα και μικρές αλλοιώσεις μπορούν να ανιχνευτούν με αυτό τον τρόπο. Θα πρέπει να γίνει ωστόσο αντιληπτό ότι αυτές οι σύγχρονες απεικονιστικές τεχνικές μπορούν επίσης να ανιχνεύσουν άλλους (παραλλαγές) τύπους ανωμαλιών. Παραμένει κατά συνέπεια απαραίτητο να σχετιστούν οι εικόνες με τα αποτελέσματα από τις (δυναμικές) ορμονικές εξετάσεις.

Για παράδειγμα, όταν σε πρωτοπαθή υπεραλδοστερονισμό βρεθούν αμφοτερόπλευρες αλλοιώσεις στην αξονική τομογραφία (CT), η διαφοροδιάγνωση μεταξύ αδενώματος και υπερπλασίας δεν είναι πάντα εφικτή χωρίς επιπρόσθετη διερεύνηση με βιοψία επινεφριδίων. Επιπλέον, η απεικόνιση με αξονική τομογραφία (CT) ή μαγνητική τομογραφία (MRI) δεν είναι διαγνωστική για περιπτώσεις αδενωμάτων μικρότερων του ενός εκατοστού σε διάμετρο.

Η υποψία πρωτοπαθούς υπεραλδοστερονισμού θα πρέπει να τίθεται πάντα όταν προσέρχεται υπερτασικός ασθενής με υποκαλιαιμία, παρόλο που αυτή η ανωμαλία δεν είναι και αναγκαία συνθήκη. Πρόσφατα δεδομένα δείχνουν ότι ο λόγος αλδοστερόνης προς ρενίνη ως δείκτης βιοσύνθεσης αλδοστερόνης είναι αυξημένος σε σημαντικό ποσοστό υπερτασικών ασθενών αλλά δεν έχουν όλοι αυτοί πρωτοπαθή υπεραλδοστερονισμό. Ως εκ τούτου, συνεχίζουν να είναι απαραίτητες οι επιβεβαιωτικές δοκιμασίες (ενδοφλέβια ή από του στόματος φόρτιση με νάτριο). Αν τα αποτελέσματα είναι θετικά και η απεικόνιση με αξονική τομογραφία (CT) και με μαγνητική τομογραφία (MRI) αποτυγχάνει να αναδείξει κάποια βλάβη οργάνων στόχων, μπορεί να φανεί χρήσιμο το σπινθηρογράφημα επινεφριδίων πριν γίνει προσπάθεια για βιοψία. Ο απεικονιστικός παράγοντας NP-59 (6-β-[131Ι] -ιωδο-μέθυλο-19-νορχοληστερόλη) είναι η προτιμώμενη ουσία για τον υπεραλδοστερονισμό. Στις περισσότερες περιπτώσεις μικρών αλλοιώσεων, το σπινθηρογράφημα μπορεί να διαφοροδιαγιγνώσει το αδένωμα από την υπερπλασία. Επίσης, όταν η κλινική διάγνωση είναι σύνδρομο Cushing και η ακτινολογικές τεχνικές αποτυγχάνουν να αναδείξουν επινεφριδική νόσο, το σπινθηρογράφημα ΝΡ-59 μπορεί να είναι βοηθητικό. Παρόλο που η φλεβική δειγματοληψία είναι πιθανότατα πιο ακριβής διαγνωστικά, η διαδικασία είναι δύσκολη και μάλλον επικίνδυνη σε μη έμπειρα χέρια.

Γενετικές ανωμαλίες που οδηγούν σε «επινεφριδική» υπέρταση

Ορισμένες γενετικές ανωμαλίες μπορεί να οδηγήσουν στην εμφάνιση μορφών υπέρτασης στις οποίες ενέχονται αλατοκορτικοειδικοί μηχανισμοί. Αυτά περιλαμβάνουν τον αλδοστερονισμό που υφίεται με γλυκοκορτικοειδή (GRA), το σύνδρομο φαινομενικής περίσσειας αλατοκορτικοειδών (AME) και την υπερπαραγωγή δεοξυκορτικοστερόνης. Στον αλδοστερονισμό που υφίεται με γλυκοκορτικοειδή, η περίσσεια αλδοστερόνης οφείλεται στην σύνθεση χιμερικής 11,- υδροξυλάσης/αλδοστερόνης, η οποία προκαλεί απρόσφορη διέγερση της συνθετάσης της αλδοστερόνης στην στηλιδωτή ζώνη. Σε αυτή την κατάσταση, τα επίπεδα καλίου συχνά παραμένουν φυσιολογικά. Όταν η διάγνωση του πρωτοπαθούς υπεραλδοστερονισμού έχει τεθεί βάσει της αυξημένης αλδοστερόνης πλάσματος και της κατασταλμένης ρενίνης, η ύπαρξη αλδοστερονισμού που υφίεται με γλυκοκορτικοειδή μπορεί να επιβεβαιωθεί από την εύρεση υπερπαραγωγής παραγώγων της 18-οξείδωσης της κορτιζόλης (18-υδροκορτιζόλη και 18-οξική τετραϋδροκορτιζόλη) στα ούρα και από τον λόγο τους σχετικά με την τετραϋδροαλδοστερόνη.

Στο σύνδρομο φαινομενικής περίσσειας αλατοκορτικοειδών, οι αλατοκορτικοειδικές ιδιότητες της κορτιζόλης υπόκεινται της υπέρταση. Λόγω της ανεπάρκειας της 11-β-υδροξυ-στεροειδικής αφυδρογονάσης (11-, OHSD) η διακίνηση κορτιζόλης- κορτιζόνης στο επίπεδο του αλατοκορτικοειδικού υποδοχέα στα άπω εσπειραμένα σωληνάρια δεν λειτουργεί κανονικά. Ως αποτέλεσμα, ποσότητα κορτιζόλης συγκεντρώνεται στον νεφρό και απομακρύνει την αλδοστερόνη από τον υποδοχέα της. Αυτό οδηγεί σε κατακράτηση νατρίου με υπέρταση και υποκαλιαιμία. Σε αυτή την περίπτωση, τόσο η ρενίνη όσο και η αλδοστερόνη είναι μειωμένες (δευτεροπαθώς της κατακράτησης νατρίου) αλλά στα ούρα αυξάνεται ο λόγος μεταβολιτών κορτιζόλης (τετραϋδροκορτιζόλη συν 5α-τετραϋδροκορτιζόλη) προς μεταβολίτες της κορτιζόνης (τετραϋδροκορτιζόνη). Ο λόγος ένα προς ένα είναι φυσιολογικός, αλλά εάν ξεπερνά το επτά προς ένα τότε η διάγνωση του συνδρόμου φαινομενικής περίσσειας αλατοκορτικοειδών είναι σχεδόν σίγουρη.

Η αυξημένη παραγωγή δεοξυκορτικοστερόνης (DOC) εμφανίζεται συνήθως σε συγγενή υπερπλασία των επινεφριδίων, κατά την οποία η ανεπάρκεια είτε της 11β υδροξυλάσης είτε της 17α υδροξυλάσης διαταράσσει την παραγωγή κορτιζόλης. Οι όγκοι που συνθέτουν δεοξυκορτικοστερόνη και η πρωτοπαθής αντίσταση στην κορτιζόλη σχετίζονται επίσης με αυξημένες συγκεντρώσεις δεοξυκορτικοστερόνης αλλά αυτές οι καταστάσεις είναι σχετικά σπάνιες. Λόγω της αγωνιστικής δραστηριότητας στον υποδοχέα των αλατοκορτικοειδών, η δεοξυκορτικοστερόνη προκαλεί μια μορφή χαμηλής ρενίνης, χαμηλής αλδοστερόνης υπέρταση με υποκαλιαιμία. Εκτός από τις ανωμαλίες από τη φυσική εξέταση, μπορεί να ανιχνευθούν αυξημένα επίπεδα δεοξυκορτικοστερόνης και ανδρογόνων στην ανεπάρκεια της 11β υδροξυλάσης, αλλά χαμηλά επίπεδα ανδρογόνων στην ανεπάρκεια της 17α υδροξυλάσης. Επιπλέον, η 11-δεοξυκορτικοστερόνη είναι υψηλή στην πρώτη περίπτωση ενώ η κορτικοστερόνη και η 18-υδροξυκορτικοστερόνη είναι αυξημένη στην δεύτερη. Στον παρακάτω πίνακα συνοψίζονται τα πιο σημαντικά εργαστηριακά χαρακτηριστικά τα οποία μπορούν να βοηθήσουν την αρχική διαγνωστική προσπέλαση ασθενών με υποψία επινεφριδικής μορφής υπέρταση.

Εκτός από τα προαναφερθέντα σύνδρομα, έχει περιγραφεί και μία μετάλλαξη ενεργοποίησης λειτουργίας του υποδοχέα αλατοκορτικοειδών η οποία προκαλεί μια ογκοεξαρτώμενη υπέρταση. Αυτή η ανωμαλία όμως φαίνεται ότι είναι πολύ σπάνια.

Όσον αφορά τη θεραπεία, η λαπαροσκοπική επινεφριδεκτομή είναι η θεραπεία εκλογής σε περιπτώσεις αδενωμάτων που συνθέτουν αλδοστερόνη ή κορτιζόλη. Όταν αντενδείκνυται η χειρουργική αντιμετώπιση ή όταν η υπερπλασία είναι αμφοτερόπλευρη (ιδιοπαθής υπεραλδοστερονισμός), οι ασθενείς με περίσσεια αλδοστερόνης θα πρέπει να αντιμετωπίζονται με έναν ανταγωνιστή της αλδοστερόνης όπως η σπιρονολακτόνη ή η επλερονόνη. Η νόσος Cushing (υπερκορτιζολισμός εξαρτώμενος από την υπόφυση) απαιτεί διασφηνοειδική υποφυσεκτομή. Όταν το χειρουργείο αποτυγχάνει εφαρμόζεται ακτινοθεραπεία ή ακόμα καλύτερα ραδιοχειρουργική με ακτινοβολία (gamma-knife).

Οι ασθενείς με αλδοστερονισμό που υφίεται με γλυκοκορτικοειδή θα πρέπει να αντιμετωπίζονται με δεξαμεθαζόνη (0,125 έως 0,5 mg) την ημέρα παρόλο που υπάρχει ο κίνδυνος ανάπτυξης σημείων συνδρόμου Cushing. Όταν αυτό συμβαίνει, είναι καλύτερα να αλλάζει η θεραπεία και να χορηγούνται ανταγωνιστές αλδοστερόνης. Οι τελευταίοι προτιμώνται επίσης σε ασθενείς με σύνδρομο φαινομενικής περίσσειας αλατοκορτικοειδών. Σε περιπτώσεις περίσσειας δεοξυκορτικοστερόνης, η θεραπεία υποκατάστασης με γλυκοκορτικοειδή θα βελτιώσει την κλινική συμπτωματολογία. Να σημειωθεί ότι η σπιρονολακτόνη αντενδείκνυται σε ασθενείς με μετάλλαξη ενεργοποίησης λειτουργίας του υποδοχέα αλατοκορτικοειδών.

Φαιοχρωμοκύττωμα

Το φαιοχρωμοκύττωμα είναι ένας σπάνιος όγκος των επινεφριδίων που προκαλεί υπέρταση. Η συχνότητα είναι από διάφορες μελέτες 2-4 περιπτώσεις ανά εκατομμύριο κατοίκους σε νεκροτομικές όμως μελέτες ανακαλύπτονται πιο συχνά 3 ανά 1000 κατοίκους ευρήματα που μας δείχνουν ότι πάρα πολλά φαιοχρωμοκυττώματα δεν διαγιγνώσκονται. Η αρτηριακή πίεση μπορεί να είναι μόνιμη ή παροξυσμική. Σε ποσοστό περίπου 60% των ασθενών είναι μόνιμη και σταθερή με διαστήματα όμως παροξυσμών, στο υπόλοιπο 40% παρατηρείται παροξυσμική υπέρταση με διαστήματα φυσιολογικής αρτηριακής πίεσης.

Τα κλασικά συμπτώματα του φαιχρωμοκυττώματος περιλαμβάνουν διαλείποντα επεισόδια, με διάρκεια από λίγα λεπτά μέχρι αρκετές ώρες που αρχίζουν με αίσθημα επιγαστρικής πλήρωσης και χαρακτηρίζονται από υπέρταση, ισχυρή κεφαλαλγία, εφιδρώσεις και αίσθημα παλμών και συχνά συνοδεύονται και από ποικιλία άλλων συμπτωμάτων όπως ταχυκαρδία, ορθοστατική υπόταση, ωχρότητα ή σπανιότερα ερυθρότητα προσώπου, εξάψεις, ναυτία, έμετο, τρόμο, ανησυχία, νευρικότητα, ή αίσθημα φόβου.

Παρόλο που η υποψία φαιοχρωμοκυττώματος μπορεί να τεθεί σε κάθε ασθενή με τυπικά συμπτώματα ή με θετικό οικογενειακό ιστορικό, ο όγκος μπορεί να βρεθεί τυχαία. Δυστυχώς, δεν υπάρχει κάποια ειδική και ευαίσθητη δοκιμασία η οποία μπορεί να αποκλείσει ή να επιβεβαιώσει την διάγνωση. Η καλύτερη δοκιμασία είναι πιθανότατα η μέτρηση των επιπέδων μετανεφρινών στο πλάσμα. Φυσιολογικά επίπεδα πλάσματος αυτών των μεταβολιτών πρακτικά αποκλείουν την διάγνωση φαιοχρωμοκυττώματος ενώ φυσιολογικά επίπεδα πλάσματος κατεχολαμινών και φυσιολογική απέκκριση στα ούρα μετανεφρινών δεν μπορούν να αποκλείσουν την διάγνωση.

Ωστόσο, οι μετανεφρίνες του πλάσματος μετρώνται δύσκολα και δεν υπάρχει σε όλα τα εργαστήρια η δυνατότητα να μετρηθούν. Ως εκ τούτου, η αύξηση των μετανεφρινών στο πλάσμα μπορεί να είναι ψευδώς θετική, ειδικά σε ασθενείς που βρίσκονται υπό αγωγή με τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά ή φαινοξυβενζαμίνες. Επειδή μπορεί να προκύψουν και ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα μπορεί να κριθεί απαραίτητη η δοκιμασία καταστολής με κλονιδίνη. Φυσιολογικά, η νοραδρεναλίνη του πλάσματος πέφτει κάτω από το μισό, αλλά εάν αυτό δεν συμβεί τότε τίθεται η ισχυρή υποψία ύπαρξης φαιοχρωμοκυττώματος.

Σε υποψία φαιοχρωμοκυττώματος, είναι απαραίτητο το σπινθηρογράφημα με ¹³¹I - μετα - ιωδοβενζυλογουανίδιο (MIBG). Δεν υπάρχει αμφιβολία ότι το σπινθηρογράφημα με MIBG θα πρέπει να γίνεται ανεξάρτητα από τα αποτελέσματα της αξονικής τομογραφίας (CT) και της μαγνητικής τομογραφία (MRI). Πράγματι, καθώς το φαιοχρωμοκύττωμα μπορεί να εντοπίζεται εξωεπινεφριδικά, έχει νόημα η ευρύτερη εφαρμογή του σπινθηρογραφήματος με MIBG. Προτού γίνει η χειρουργική αφαίρεση του φαιοχρωμοκυττώματος - και πάλι αυτό μπορεί να γίνει λαπαρασκοπικά- θα πρέπει ο ασθενής να έχει λάβει κατάλληλη θεραπεία με φάρμακα που επάγουν α-αποκλεισμό. Τα περισσότερα κέντρα προτιμούν για το σκοπό αυτό ακόμη την φαινοξυβενζαμινή παρόλο που υπάρχουν λίγες αποδείξεις για την ασφάλεια αυτού του παράγοντα. Στην πραγματικότητα, προκαλεί μη αντιστρεπτό α-αποκλεισμό ο οποίος είναι επικίνδυνος στην πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο κατά την οποία η υποογκαιμία μπορεί να συμβάλει σε σημαντική πτώση της αρτηριακής πίεσης.

Άλλα αίτια υπέρτασης

Μεταξύ των άλλων αιτίων της υπέρταση, όπως αναφέρονται στον πίνακα, είναι η στένωση του ισθμού της αορτής, το σύνδρομο αποφρακτικής άπνοιας του ύπνου, το σύνδρομο Liddle και διάφορες ενδοκρινικές διαταραχές.

Η αορτική στένωση είναι μια σχετικά σπάνια νόσος που σχετίζεται με υπέρταση. Παρόλο που αυτή η ανωμαλία μπορεί να εμφανιστεί οπουδήποτε στη θωρακική ή κοιλιακή αορτή, πιο συχνά απαντάται μετά την έκφυση της αριστερής υποκλειδίου αρτηρίας (προ του πόρου στένωση) ή περιφερικότερα της πρόσφυσης του αορτικού συνδέσμου (μετά τον πόρο στένωση). Υπάρχει ακόμα διχογνωμία για την παθογένεια της υπέρτασης στην αορτική στένωση. Μία από τις πολλές θεωρίες υποστηρίζει ότι η περιφερική υποαιμάτωση οδηγεί σε ισχαιμία των νεφρών και προκύπτει μία κατάσταση ανάλογη της αμφοτερόπλευρης στένωσης της νεφρικής αρτηρίας. Ωστόσο, δεν υπάρχουν ισχυρές αποδείξεις για αυτή τη θεωρία. Σήμερα, τα παιδιά διαγιγνώσκονται σε πρώιμη ηλικία. Παρόλο που η χειρουργική διόρθωση της ανωμαλίας μπορεί να φέρει την αρτηριακή πίεση σε φυσιολογικά επίπεδα, υπάρχει η πιθανότητα να παρατηρηθεί υπέρταση που επάγεται από άσκηση και αύξηση της μέσης συστολικής 24ωρης αρτηριακής πίεσης.

Το σύνδρομο άπνοιας στον ύπνο είναι μία πολύ συχνή διαταραχή της αναπνοής και χαρακτηρίζεται από διακοπές της αναπνοής (άπνοιες - υπόπνοιες) κατά τη διάρκειά του και αφορά σχεδόν το 5% του γενικού πληθυσμού.Το σύνδρομο είναι πιο συχνό σε άνδρες, σε παχύσαρκους, άτομα με κρανιοπροσωπικές ανωμαλίες (μακρογλωσσία, οπισθομικρογναθία, διογκωμένες αμυγδαλές κ.α) σε άτομα που κάνουν χρήση αλκοόλ και ηρεμιστικών καθώς και από τη θέση του σώματος κατά τη διάρκεια του ύπνου. Νοσήματα όπως ο υποθυρεοειδισμός, οι μυοπάθειες, η καρδιακή ανεπάρκεια, τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια και άλλα νευρολογικά σύνδρομα μπορούν να προκαλέσουν ή να επιδεινώσουν την άπνοια. Έχει αποδειχτεί ότι η σοβαρή αποφρακτική άπνοια συνδυάζεται με τριπλάσιο κίνδυνο θνησιμότητας από κάθε αιτία και με υψηλότερο κίνδυνο από καρδιαγγειακά νοσήματα και αποτελεί, επίσης, ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου ανάπτυξης νοσημάτων όπως η υπέρταση, τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια, οι αρρυθμίες και τα στεφανιαία επεισόδια.

Το σύνδρομο Liddle οφείλεται σε μετάλλαξη στις υπομονάδες των νεφρικών σωληναριακών επιθηλιακών διαύλων νατρίου. Προκαλεί ενίσχυση της επαναρρόφησης νατρίου, υπέρταση που οφείλεται σε αύξηση του όγκου με συνοδό υποκαλιαιμία και μείωση των επιπέδων ρενίνης και αλδοστερόνης. Η γενετική ανάλυση είναι απαραίτητη για την επιβεβαίωση της διάγνωσης και η αμιλορίδη χρησιμοποιείται ως φάρμακο πρώτης γραμμής.

Η υπέρταση μπορεί να είναι επίσης μέρος του συνόλου συμπτωμάτων μιας ενδοκρινικής διαταραχής όπως η μεγαλακρία, ο υποθυρεοειδισμός και ο υπερπαραθυρεοειδισμός. Σε αυτές τις περιπτώσεις η υποκείμενη νόσος συνήθως είναι προφανής και συνήθως η αρτηριακή πίεση θα διορθωθεί με την αιτιολογική θεραπεία.

Εξωγενή αίτια

Ένας μεγάλος αριθμός διεγερτικών και φαρμάκων επιδρούν άμεσα στα αγγειακό δίκτυο ή παρεμβαίνουν στους μηχανισμούς ρύθμισης της αρτηριακής πίεσης. Για παράδειγμα, το ημισυνθετικό αλατοκορτικοειδές φθοριοϋδροκορτιζόνη αυξάνει την αρτηριακή πίεση με παρόμοιο τρόπο με τα ενδογενή κορτικοειδή. Όταν η υπέρταση περιπλέκεται με θεραπεία με φθοριοϋδροκορτιζόνη, οι κίνδυνοι της συνέχισης της θεραπείας θα πρέπει να συνυπολογιστούν με τις συνέπειες της υποκείμενης νόσου για την οποία λαμβάνεται το φάρμακο. Στις περισσότερες περιπτώσεις δεν είναι δυνατό να διατηρηθεί το αλατοκορτικοειδές.

Τα γλυκοκορτικοειδή αυξάνουν την αρτηριακή πίεση σε μεγάλες δόσεις, αλλά οι επιδράσεις των χαμηλών δόσεων δεν είναι σαφείς. Επιπλέον, είναι πολύ δύσκολο να διαχωριστούν οι αληθείς γλυκοκορτικοειδικές επιδράσεις από αυτές που σχετίζονται με την κατακράτηση νατρίου (αλατοκορτικοειδικές επιδράσεις). Αυτή η κατάσταση είναι ακόμα λιγότερο ξεκάθαρη στην περίπτωση ημισυνθετικών γλυκοκορτικοειδών γιατί αυτά τα φάρμακα μπορούν να αυξήσουν την αρτηριακή πίεση χωρίς καμιά σημαντική επίδραση στην ομοιόσταση του όγκου. Πράγματι, είναι αμφίβολο εάν οι δράσεις των κορτικοστεροειδών στην αρτηριακή πίεση μπορούν να εξηγηθούν αποκλειστικά με τους κλασσικούς γλυκοκορτικοειδικούς ή αλατοκορτικοειδικούς μηχανισμούς και αυτό έχει οδηγήσει κάποιους ερευνητές να πιστέψουν ότι αυτές οι ουσίες μπορεί να έχουν ανεξάρτητη δράση η οποία οδηγεί σε υπέρταση. Όσον αφορά τη διαχείριση της υπέρταση που επάγεται από στεροειδή, η προφανής σύσταση είναι ο περιορισμός της χρήσης στεροειδών και η αποφυγή όσο είναι δυνατόν δόσεων που ισοδυναμούν με πρεδνιζολόνη >20 mg/ημέρα. Δεν είναι σαφές εάν είναι προτιμητέα η χρήση συγκεκριμένης κατηγορίας φαρμάκου στην θεραπεία ασθενών με υπέρταση που οφείλεται σε κορτικοστεροειδή. Λαμβανομένων υπόψη των παθογενετικών παραγόντων που εμπλέκονται, είναι πιθανόν ότι φάρμακα από όλες τις κατηγορίες είναι κατάλληλα.

Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ)

Τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα παράγουν την αντιφλεγμονώδη δράση τους αναστέλλοντας τη σύνθεση των προσταγλανδινών. Επειδή οι προσταγλανδίνες είναι αγγειοδιασταλτικές ουσίες διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο στη διατήρηση του αγγειακού τόνου, ιδιαίτερα όταν είναι ενεργοποιημένα τα συστήματα αύξησης της αρτηριακής πίεσης (π.χ. κατά την διάρκεια υποογκαιμίας). Επιπλέον, οι προσταγλανδίνες έχουν νατριουρητική δράση. Ο αποκλεισμός της παραγωγής προσταγλανδινών οδηγεί, μεταξύ των άλλων, σε μικρή αύξηση της αγγειακής αντίστασης και της αρτηριακής πίεσης και σε κατακράτηση νατρίου που μπορεί να επιτείνεται από συνυπάρχουσα νεφρική αγγειοσύσπαση. Σε υποψία υπέρτασης από μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα, το πρώτο βήμα θα πρέπει να είναι η απόσυρση του υπευθύνου παράγοντα. Αν αυτό δεν επιλύει το πρόβλημα, το προφανές επόμενο στάδιο είναι η χορήγηση διουρητικού ενώ μπορούν να δοκιμαστούν και φάρμακα άλλων κατηγοριών.

Αντικαταθλιπτικά

Τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά μπορούν να αυξήσουν την αρτηριακή πίεση και την καρδιακή συχνότητα. Η υπέρταση μπορεί να εμφανισθεί κυρίως σε ασθενείς οι οποίοι λαμβάνουν βενλαφαξίνη (venlafaxine), έναν μη εκλεκτικό αναστολές επαναπρόσληψης σεροτονίνης (5-υδροξυτρυπταμίνη, 5-HT) (SSRI) αφού σε ελεγχόμενες μελέτες με εικονικό φάρμακο, παρατηρήθηκε σημαντική αύξηση της διαστολικής αρτηριακής πίεσης με την μέση αύξηση να είναι 7 mmHg μετά από έξι εβδομάδες θεραπείας.

Ωστόσο, η επίπτωση της αύξησης της αρτηριακής πίεσης φαίνεται ότι είναι χαμηλή σε δόσεις <200 mg/ημέρα και είναι κλινικά σημαντική μόνο σε δόσεις >300 mg/ημέρα. Όταν η υπέρταση αναπτύσσεται σε ασθενείς που λαμβάνουν τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά ή βενλαφαξίνη, θα πρέπει να εξετάζεται το ενδεχόμενο αλλαγής της αγωγής σε φλουοξετίνη, έναν εκλεκτικό SSRI ο οποίος θεωρείται ότι είναι σχετικά καλά ανεκτός. Παρόλο που και η φλουοξετίνη έχει επίσης ενοχοποιηθεί για την ανάπτυξη υπερτασικών επεισοδίων, σταθερή υπέρταση έχει παρατηρηθεί σε λιγότερο από 4% των ασθενών κατά την διάρκεια βραχυχρόνιας θεραπείας. Τα διαθέσιμα δεδομένα δείχνουν ότι η υπέρταση που σχετίζεται με την φλουοξετίνη μπορεί να μην οφείλεται στο φάρμακο καθεαυτό αλλά σε αλληλεπιδράσεις της φλουοξετίνης με αναστολείς της μονο-άμινο-οξειδάσης (ΜΑΟ) όταν αυτοί χορηγούνται ταυτόχρονα ή σε κοντινά χρονικά διαστήματα.

Οι αναστολείς της ΜΑΟ μπορούν καθαυτοί να επάγουν μια υπερτασική κατάσταση και ο κίνδυνος γίνεται μεγάλος όταν ένας αναστολέας της ΜΑΟ χρησιμοποιηθεί σε συνδυασμό με άλλον παράγοντα ο οποίος ενισχύει τα επίπεδα της κεντρικής σεροτονίνης και / ή της νοραδρεναλίνης. Επιπλέον, η αλληλεπίδραση μεταξύ αναστολέων της ΜΑΟ και των συμπαθομιμητικών παραγόντων (τόσο των α- όσο και των β- αγωνιστών) είναι δυνητικά επικίνδυνη. Κατά συνέπεια, δεν φαίνεται να έχει σημασία εάν αποκλειστεί η τύπου Α ή η τύπου Β μονο-άμινο-οξειδάση (ΜΑΟ).

Είναι πιο πιθανό ότι η υπέρταση η οποία σχετίζεται με την χρήση αντικαταθλιπτικών οφείλεται σε κεντρική συγκέντρωση νευροδιαβιβαστών, όπως η σεροτονίνη ή η νοραδρεναλίνη, οι οποίοι ενισχύουν την συμπαθητική διέγερση. Συνεπώς, εκτός από την διακοπεί του αιτιολογικού παράγοντα ένας κατάλληλος τρόπος για τη θεραπεία αυτού του τύπου υπέρταση είναι η χορήγηση αντιαδρενεργικών παραγόντων.

Άλλα

Πολλά άλλα φάρμακα έχουν συσχετισθεί με την ανάπτυξη ή την επιδείνωση της υπέρτασης. Αυτά περιλαμβάνουν αναισθητικά, την κυκλοσπορίνη, την ερυθροποιητίνη, συμπαθομιμητικά και αλκυλιωτικούς παράγοντες. Επιπλέον, απροσδόκητες αυξήσεις της πίεσης μπορούν να προκύψουν μετά από την χορήγηση μη εκλεκτικών β-αποκλειστών ή κλονιδίνης. Παρόλο που η κλινική σημασία αυτού του φαινομένου δεν έχει επιβεβαιωθεί, φαίνεται ότι εμφανίζεται συχνότερα σε ηλικιωμένους.

Τέλος, φάρμακα που δεν χρειάζονται συνταγή ιατρού όπως το κατασταλτικό της όρεξης φαινυλοπροπανολαμίνη, μπορεί να προκαλέσει υπέρταση ως παρενέργεια παρόλο που η επίπτωση παρενεργειών από αυτά τα φάρμακα είναι χαμηλή σε ασθενείς ηλικίας >50 ετών. Παρόλο που υπάρχουν και άλλα συμπαθομιμητικά φάρμακα που δεν χρειάζονται συνταγή ιατρού, όπως για παράδειγμα, ως συστατικό ρινικών και από του στόματος σκευασμάτων για το κοινό κρυολόγημα, δεν είναι γνωστό πόσο αυτά σχετίζονται με υπερτασικές αντιδράσεις.

Πηγή: Giuseppe Mancia, Guido Grassi, Sverre E. Kjeldsen - Manual of Hypertension of the European Society of Hypertension - Secondary Hypertension