Παροχή υπηρεσιών Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας στους ασφαλισμένους του ΙΚΑ−ΕΤΑΜ

Όροι και προϋποθέσεις παροχής υπηρεσιών Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας στους ασφαλισμένους του ΙΚΑ−ΕΤΑΜ από τους ιατρούς του Ο.Π.Α.Δ. και του Ο.Α.Ε.Ε. όπως αυτές καθορίζονται από την κοινή υπουργική απόφαση (ΦΕΚ τεύχος Β΄, αρ. φύλλου 478, 29 Μαρτίου 2011).

Η Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, προς τους ασφαλισμένους του Ι.Κ.Α. − Ε.Τ.Α.Μ., παρέχεται και από τους συμβεβλημένους με τον Ο.Α.Ε.Ε και τον Ο.Π.Α.Δ. ιατρούς, οι οποίοι δέχονται τους όρους και τις προϋποθέσεις της παρούσας απόφασης, ως ακολούθως:

• Ιατρική εξέταση
• Συνταγογράφηση
• Παραπομπή για παρακλινικές/διαγνωστικές εξετάσεις − θεραπείες − ιατρικές πράξεις

Α. Ιατρική εξέταση

1. Οι ασφαλισμένοι δεν καταβάλλουν αμοιβή στους συμβεβλημένους γιατρούς του Ο.Π.Α.Δ και Ο.Α.Ε.Ε, το δε κόστος της επίσκεψης καταβάλλεται από το Ι.Κ.Α. − Ε.Τ.Α.Μ.
2. Για την επιβεβαίωση της εξέτασης με την επίσκεψη στο ιδιωτικό τους ιατρείο, οι γιατροί στα προσωπικά λευκά τους συνταγολόγια αναγράφουν τα στοιχεία του ασφαλισμένου, τον Α.Μ.Κ.Α., τον αριθμό μητρώου ΙΚΑ−ΕΤΑΜ, την ημέρα και ώρα επίσκεψης και εάν πρόκειται για πρώτη ή δεύτερη επίσκεψη, τα οποία επιβεβαιώνει ενυπόγραφα ο ασφαλισμένος. Το σύνολο αυτών των φύλλων από τα προσωπικά τους συνταγολόγια υποβάλλεται στο Ι.Κ.Α−Ε.Τ.Α.Μ, προκειμένου να καταβάλει τις αποζημιώσεις, που αντιστοιχούν σε κάθε γιατρό.
3. Οι γιατροί του Ι.Κ.Α−Ε.Τ.Α.Μ., που έχουν παράλληλα σύμβαση με τον ΟΠΑΔ και τον ΟΑΕΕ μπορούν να εξετάζουν και να συνταγογραφούν για τους ασφαλισμένους του Ι.Κ.Α. − Ε.Τ.Α.Μ. ως γιατροί των φορέων αυτών μόνο στα ιδιωτικά τους ιατρεία και όχι κατά τη διάρκεια ωραρίου τους στο Ίδρυμα, όπου λειτουργούν ως γιατροί του Ι.Κ.Α−ΕΤΑΜ χρησιμοποιώντας τα έντυπα αυτού. Το πλήθος των επισκέψεων − συνταγογραφήσεων στα ιδιωτικά τους ιατρεία δεν μπορεί να υπερβαίνει τις πενήντα (50) για κάθε μήνα. Ο τρόπος αποζημίωσης των επισκέψεων αυτών, γίνεται σύμφωνα με τα επιμέρους οριζόμενα στο π.δ/γμα 127/2005.
4. Για τις άδειες ανικανότητας οι ασφαλισμένοι θα απευθύνονται αποκλειστικά και μόνο στους γιατρούς των Μονάδων Υγείας του Ι.Κ.Α. − Ε.Τ.Α.Μ.
5. Οι κάτοχοι Ευρωπαϊκής Κάρτας Ασφάλισης − Ασθένειας θα εξυπηρετούνται αποκλειστικά από τις Μονάδες Υγείας του Ι.Κ.Α. − Ε.Τ.Α.Μ. μέχρι να διατεθούν στους συμβεβλημένους με τον Ο.Π.Α.Δ και τον Ο.Α.Ε.Ε γιατρούς έντυπα επίσκεψης ευρωπαίου ασφαλισμένου και να καθορισθεί η διαδικασία επιστροφής τους στις υπηρεσίες του Ιδρύματος, για την ανάληψη της δαπάνης από τον αντίστοιχο Ευρωπαϊκό φορέα. Το ίδιο ισχύει και για τους συνταξιούχους και μέλη οικογενείας τους που διαμένουν μόνιμα στην Ελλάδα και είναι ασφαλισμένοι φορέα κράτους μέλους της Ε.Ε, καθώς επίσης και για μέλη οικογενείας ασφαλισμένου κράτους μέλους της Ε.Ε τα οποία διαμένουν μόνιμα στη χώρα μας.
6. Για τη χορήγηση πρόσθετων ειδών (γυαλιά οράσεως, αμαξίδια κ.λπ.), καθώς και για αναλώσιμα υλικά (σάκκοι κολοστομίας κ.λπ.), οι ασφαλισμένοι θα απευθύνονται αποκλειστικά και μόνο στους γιατρούς των Μονάδων Υγείας του Ι.Κ.Α. − Ε.Τ.Α.Μ.

Β. Συνταγογράφηση

1. Σε περίπτωση που απαιτείται έκδοση συνταγής χορήγησης φαρμάκων θα χρησιμοποιούν:
   1. το σύστημα ηλεκτρονικής συνταγογράφησης όπου θα επιλέγουν ως ασφαλιστικό φορέα το Ι.Κ.Α. − Ε.Τ.Α.Μ.
   2. τα ατομικά τους έντυπα αναγραφής φαρμάκων έως ότου διατεθούν συνταγολόγια Ι.Κ.Α. − Ε.Τ.Α.Μ.
2. Στα ατομικά τους έντυπα θα αναγράφονται: τα στοιχεία του ασφαλισμένου (Ονοματεπώνυμο, Διεύθυνση, Τηλέφωνο, Αριθμός Μητρώου ΙΚΑ − ΕΤΑΜ), ο Α.Μ.Κ.Α γιατρού και ασθενούς, η ημερομηνία και η ώρα εξέτασης, το διακριτικό «ιατρός συμβεβλημένος με τον Ο.Π.Α.Δ» ή «ιατρός συμβεβλημένος με τον Ο.Α.Ε.Ε» καθώς και ο ειδικός τους αριθμός στον Ο.Α.Ε.Ε. Επίσης θα αναγράφεται η διάγνωση, η χορηγούμενη φαρμακευτική αγωγή και η αντίστοιχη συμμετοχή και θα τίθεται υπογραφή και σφραγίδα του γιατρού. Ανάλογη συμπλήρωση θα γίνεται και στο βιβλιάριο υγείας του ασφαλισμένου.
3. Η συνταγογράφηση στα ατομικά έντυπα, γίνεται σύμφωνα με την ισχύουσα φαρμακευτική νομοθεσία, τα ισχύοντα π.δ/τα και υπουργικές αποφάσεις, όπως αναγραφή φαρμάκων σχετική με την ειδικότητα του γιατρού, για τις εγκεκριμένες από τον Ε.Ο.Φ ενδείξεις, αναγραφή μέχρι τριών διαφορετικών φαρμάκων και σε ποσότητα που δεν υπερβαίνει το χρονικό διάστημα για κάλυψη αγωγής έως τριάντα ημερών και θεώρηση.
4. Για συνταγές που καταχωρίζονται και εκτελούνται ηλεκτρονικά, δεν απαιτείται θεώρηση, σύμφωνα με την παρ. 2 του άρθρου 72 του ν. 3918/2011.

Γ. Παρακλινικές/διαγνωστικές εξετάσεις – θεραπείες– ιατρικές πράξεις

1. Οι παρακλινικές εξετάσεις, θεραπείες, ιατρικές πράξεις, που αναγράφονται από τους συμβεβλημένους με τον Ο.Π.Α.Δ και τον Ο.Α.Ε.Ε γιατρούς εγκρίνονται στη συνέχεια από τους ελεγκτές του Ιδρύματος, οι οποίοι ακολουθούν τις ισχύουσες στο Ι.Κ.Α. − Ε.Τ.Α.Μ. οδηγίες. Οι εξετάσεις εκτελούνται στα εργαστήρια των Μονάδων Υγείας του Ι.Κ.Α. − Ε.Τ.Α.Μ. ή στα συμβεβλημένα με το Ίδρυμα εργαστήρια και διαγνωστικά κέντρα.
2. Για κάθε παρακλινική εξέταση θα αναγράφεται από τους συμβεβλημένους με τον Ο.Π.Α.Δ και τον Ο.Α.Ε.Ε γιατρούς ξεχωριστό παραπεμπτικό στο ατομικό τους έντυπο.
3. Στις υπηρεσίες υγείας του Ιδρύματος στις οποίες δεν εκτελείται κάποια ιατρική εξέταση ή πράξη και παράλληλα δεν υπάρχει σύμβαση του ΙΚΑ−ΕΤΑΜ για την εκτέλεσή της, η παραπομπή για αυτήν από γιατρό του ΟΠΑΔ ή του ΟΑΕΕ εγκρίνεται από το Διευθυντή ή τον ελεγκτή της Μονάδας του Ιδρύματος και στη συνέχεια αποδίδεται δαπάνη μέσω της έκτακτης περίθαλψης.
4. Για το Φεβρουάριο 2011 δεν ισχύει το προβλεπόμενο πλαφόν εξετάσεων για τα συμβεβλημένα με το ΙΚΑ− ΕΤΑΜ ιδιωτικά διαγνωστικά κέντρα και εργαστήρια.

Διαδικασία πληρωμής

1. Ο συμβεβλημένος με τον Ο.Π.Α.Δ. ή τον Ο.Α.Ε.Ε. γιατρός, ο οποίος εξέτασε ασθενείς ασφαλισμένους του Ι.Κ.Α. − Ε.Τ.Α.Μ., υποβάλλει κάθε μήνα στο αρμόδιο Υποκατάστημα του Ιδρύματος της περιοχής του συγκεντρωτική κατάσταση για τους ασθενείς που εξετάσθηκαν τον προηγούμενο μήνα, στην οποία επισυνάπτονται τα ατομικά έντυπα του γιατρού για κάθε ασθενή που εξέτασε.
2. Κάθε ατομικό έντυπο που επισυνάπτεται πρέπει να φέρει υποχρεωτικά και την υπογραφή του ασφαλισμένου.
3. Στην κατάσταση αυτή, στην οποία αναγράφονται τα στοιχεία του γιατρού, ο Α.Μ.Κ.Α του, το διακριτικό «ιατρός συμβεβλημένος με τον Ο.Π.Α.Δ», ή «ιατρός συμβεβλημένος με τον ΟΑΕΕ» και ο ειδικός αριθμός του γιατρού στον Ο.Α.Ε.Ε., επίσης αναγράφονται με αύξοντα αριθμό για κάθε ασφαλισμένο:
   1. Τα στοιχεία του ασφαλισμένου (ονοματεπώνυμο, διεύθυνση, τηλέφωνο − Αριθμός Μητρώου Ι.Κ.Α.−Ε.Τ.Α.Μ.).
   2. Ο ΑΜΚΑ του.
   3. Η ημερομηνία και η ώρα εξέτασης.
   4. Αν έγινε αναγραφή φαρμάκων.
   5. Αν παραπέμφθηκε ο ασθενής για παρακλινική εξέταση − θεραπεία − ιατρική πράξη.
   6. Η κοστολόγηση της επίσκεψης σύμφωνα με το Π.Δ/γμα 127/2005 (Α΄ 182).
4. Οι γιατροί αποζημιώνονται βάσει των διατάξεων του Π.Δ. 127/2005 (Α΄ 182).
5. Η αποζημίωση καταβάλλεται εντός σαράντα πέντε (45) ημερών από την υποβολή της κατάστασης.
6. Για το μήνα Φεβρουάριο έτους 2011 η υποβαλλομένη κατάσταση αναφέρεται στο χρονικό διάστημα από 7.2.2011 έως 28.2.2011.
7. Για τους συμβεβλημένους με τον Ο.Π.Α.Δ και τον Ο.Α.Ε.Ε γιατρούς που κατά τα ανωτέρω εξετάζουν ασφαλισμένους του Ι.Κ.Α. − Ε.Τ.Α.Μ., από 1η Απριλίου 2011 τίθεται ως ανώτατο όριο επισκέψεων στα ιδιωτικά τους ιατρεία οι ογδόντα (80) επισκέψεις ανά μήνα.
8. Για τους γιατρούς του Ι.Κ.Α. − Ε.Τ.Α.Μ. που είναι και συμβεβλημένοι με τον Ο.Π.Α.Δ ή τον ΟΑΕΕ ως ανώτατο όριο παραμένουν οι πενήντα (50) επισκέψεις ανά μήνα.