Η πρόοδος της τεχνολογίας και η ευρεία εφαρμογή απεικονιστικών τεχνικών έχει οδηγήσει σε αυξημένη ανίχνευση εστιακών βλαβών στο ήπαρ. Στις περισσότερες περιπτώσεις οι βλάβες αυτές αποτελούν τυχαίο εύρημα σε ασθενείς που υποβλήθηκαν στην εξέταση για άλλο λόγο. Οι περισσότερες των εστιακών αυτών βλαβών είναι καλοήθεις και δε χρειάζονται ιατρική παρέμβαση. Παρά ταύτα, επιβάλλεται ενδελεχής έλεγχος ώστε να τεκμηριωθεί η διάγνωση και να απαλλαχθεί ο ασθενής από την αίσθηση ότι κινδυνεύει η ζωή του. Το ενθαρρυντικό είναι ότι οι εξελιγμένες απεικονιστικές τεχνικές και η αυξανόμενη εμπειρία των ακτινολόγων στη χρήση και αξιολόγησή τους επιτρέπει την αποφυγή της βιοψίας στην πλειονότητα των περιπτώσεων, και ακόμα περισσότερο, τη χειρουργική εξαίρεση των βλαβών αυτών.
Οι καλοήθεις εστιακές βλάβες του ήπατος είναι:
Ηπατοκυτταρικά αδενώματα
Πρόκειται για καλοήθεις όγκους του ήπατος που ανευρίσκονται κατεξοχήν σε γυναίκες κατά την 3η και 4η δεκαετία της ζωής τους.- Η υπεροχή σε γυναίκες υποδηλώνει ορμονική επίδραση, ενώ η εμφάνισή του σχετίζεται με την λήψη από του στόματος αντισυλληπτικών φαρμάκων (ο κίνδυνος αυξάνει 2,5 φορές μετά από 3-5 χρόνια λήψης και εκτοξεύεται στις 25 φορές μετά από 9 ή περισσότερα χρόνια λήψης).
- Αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης ηπατοκκυταρικών αδενωμάτων διατρέχουν επίσης και τα άτομα που λαμβάνουν αναβολικά στεροειδή και ανδρογόνα (όπως η μεθανδροστενολόνη και η μεθυλοτεστοστερόνη).
- Τα αδενώματα έχουν επίσης οικογενή προδιάθεση ενώ σχετίζονται με σακχαρώδη διαβήτη. Η παρουσία πολλαπλών αδενωμάτων σχετίζεται με την νόσο εναποθήκευσης γλυκαγόνου τύπου Ι.
- Τα αδενώματα εμφανίζονται κυρίως στον δεξιό λοβό του ήπατος, Συνήθως είναι μονήρη, σπάνια πολλαπλά, και αρκετά μεγάλα (>10εκ) ενώ το μέγεθός τους μπορεί να μειωθεί μετά από τη διακοπή των αντισυλληπτικών και αποτελούνται από φυσιολογικά ή ελαφρώς άτυπα ηπατοκύτταρα που περιέχουν αυξημένο γλυκαγόνο.
- Κλινικά:
- Άλγος ή δυσφορία και πιθανά ψηλαφητή μάζα στην περιοχή του δεξιού υποχονδρίου.
- Άλγος και κυκλοφοριακή καταπληξία σε περίπτωση ενδονεοπλασματικής αιμορραγίας.
- Διάγνωση:
- Η διάγνωση γίνεται με την βοήθεια του υπερηχογραφικού ελέγχου, της αξονικής και μαγνητικής τομογραφίας, της εκλεκτικής αρτηριογραφίας και του σπινθηρογραφήματος.
- Απεικονιστικά, εμφανίζονται ομοιογενή όταν έχουν μικρό μέγεθος και ετερογενή όταν έχουν νεκρώσεις ή αιμορραγικές περιοχές εντός του όγκου. Τα αδενώματα προσλαμβάνουν γρήγορα το σκιαγραφικό στην αρτηριακή φάση της αξονικής ή της μαγνητικής τομογραφίας και ταχύτατα γίνονται ισόπυκνα με τον περιβάλλοντα ηπατικό ιστό στη φλεβική φάση. Ενίοτε, η διαφορική διάγνωση από το ηπάτωμα ή τις μεταστάσεις είναι δύσκολη. Επειδή δεν περιέχουν κύτταρα Kupffer, το σπινθηρογράφημα με τεχνήτιο 99m μπορεί να βοηθήσει διότι δεν το προσλαμβάνουν και εμφανίζονται υπόπυκνα.
- Σε περιπτώσεις αβεβαιότητας διενεργείται βιοψία.
- Θεραπεία:
- Τακτική υπερηχογραφική παρακολούθηση.
- Διακοπή και αποφυγή λήψης των αντισυλληπτικών.
- Τα μεγάλα αδενώματα (>10εκ) και ειδικά αυτά που βρίσκονται κοντά στην επιφάνεια του ήπατος λόγω του κινδύνου εμφάνισης αιμορραγίας θα πρέπει να αφαιρούνται χειρουργικά.
- Αυξημένο κίνδυνο αιμορραγίας εμφανίζουν και οι έγκυες με πολλαπλά και μεγάλα αδενώματα και για τον λόγω αυτό θα πρέπει να αποφεύγεται η κύηση.
- Εξαλλαγή (μετατροπή σε κακοήθη όγκο) παρατηρείται σπάνια και είναι πιο συχνή σε πολλαπλά και μεγάλα αδενώματα (>10εκ).
Εστιακή οζώδης υπερπλασία
- Καλοήθης όγκος του ήπατος που συχνά ανακαλύπτεται τυχαία κατά τον απεικονιστικό έλεγχο του ήπατος.
- Η εμφάνισή του είναι πιο συχνή στις γυναίκες και δεν σχετίζεται με την από του στόματος λήψη αντισυλληπτικών φαρμάκων αν και η λήψη τους αυξάνει τον κίνδυνο της αιμορραγίας.
- Ο όγκος εμφανίζεται συμπαγής με ινώδη πυρήνα και αστεροειδείς προεκβολές κυρίως στον δεξιό λοβό του ήπατος.
- Στο 10% των περιπτώσεων είναι πολλαπλή και στο 20% συνυπάρχει με αιμαγγείωμα.
- Διάγνωση:
- Η διαφορική διάγνωση της εστιακής οζώδους υπερπλασίας από το αδένωμα, και κυρίως το ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα, είναι πολύ σημαντική και ο ρόλος της απεικόνισης καθοριστικός.
- Στο υπερηχογράφημα είναι συνήθως υποηχογενές αλλά μπορεί να είναι ισοηχογενές ή υπερηχογενές. Η μελέτη με Doppler αναδεικνύει αυξημένη αιματική ροή εντός της ουλής. Στη αξονική τομογραφία η βλάβη προσλαμβάνει ταχέως το σκιαγραφικό στην αρτηριακή φάση και γίνεται ισόπυκνη στη φλεβική φάση, ενώ απεικονίζεται η χαρακτηριστική ουλή. Στην μαγνητική τομογραφία η εστιακή οζώδης υπερπλασία εμφανίζεται ισόπυκνη στην Τ1 ακολουθία και ελαφρά υπέρπυκνη στην Τ2 ακολουθία.
- Η παρουσία κυττάρων Kupffer στον όγκο δίνει την δυνατότητα πρόσληψης του ραδιοφαρμάκου από αυτόν και την εμφάνιση θερμής ζώνης στο σπινθηρογράφημα.
- Στην αγγειογραφία ο όγκος εμφανίζεται αγγειοβριθής (με έντονη αιμάτωση) και συχνά με την παρουσία διαφραγμάτων.
- Η βιοψία δε μπορεί να ξεχωρίσει το αδένωμα από την εστιακή οζώδη υπερπλασία.
- Θεραπεία:
- Δεν απαιτείται κάποια ιδιαίτερη θεραπεία παρά μόνο χειρουργική αφαίρεση του όγκου σε περίπτωση επιπλοκών.
Αιμαγγειώματα (σηραγγώδη)
- Αποτελούν τους πιο συχνούς καλοήθεις όγκους (0,5-7%), κυρίως σε γυναίκες, που ανακαλύπτονται τυχαία κατά τον απεικονιστικό έλεγχο του ήπατος συνήθως την 3η-5η δεκαετία της ζωής.
- Μπορεί να είναι μονήρη ή πολλαπλά.Το μέγεθός τους κυμαίνεται από λίγα χιλιοστά μέχρι πάνω από 20 εκατοστά. Συνήθως είναι μονήρες, διαμέτρου μέχρι 5 εκατοστών και εντοπίζεται στο δεξιό ηπατικό λοβό.
- Ιστολογικά, χαρακτηρίζονται από εκτεταμένο δίκτυο αγγειακών χώρων που πληρούνται με αίμα, καλύπτονται από ενδοθήλιο και διαχωρίζονται από λεπτό στρώμα ινώδους συνδετικού ιστού. Τα μεγάλα αιμαγγειώματα μπορεί να έχουν περιοχές με θρόμβωση, ουλή ή ασβέστωση.
- Κλινικά:
- Συνήθως είναι ασυμπτωματικά και στην πλειονότητα των περιπτώσεων το μέγεθός του παραμένει σταθερό, ενώ δεν απαιτούν ιδιαίτερη θεραπεία παρά μόνο όταν είναι μεγάλα και προκαλούν πιεστικά φαινόμενα.
- Η αιμορραγία και η κακοήθης εξαλλαγή είναι σπάνια σε αιμαγγειώματα.
- Διάγνωση:
- Στον υπέρηχο εμφανίζονται ως καλά περιγεγραμμένες, ομοιογενείς, υπερηχογενείς μάζες με ομαλά όρια. Στην αξονική τομογραφία ο όγκος ενισχύεται περιφερικά στην αρτηριακή φάση και πληρούται με το σκιαγραφικό στη φλεβική φάση. Στην μαγνητική τομογραφία με γαδολίνιο το αιμαγγείωμα έχει χαρακτηριστικά χαμηλό σήμα στην ακολουθία Τ1 και υψηλό σήμα στην ακολουθία Τ2. Χαρακτηριστικά ενισχύεται από την περιφέρεια προς το κέντρο.
- Σε άτυπες περιπτώσεις, το σπινθηρογράφημα με ερυθρά αιμοσφαίρια σεσημασμένα με τεχνήτιο 99m μπορεί να επιβεβαιώσει τη διάγνωση. Η βιοψία δε χρειάζεται στις περισσότερες περιπτώσεις. Δεν απαιτείται θεραπεία παρά μόνο σε περιπτώσεις γιγάντιων αιμαγγειωμάτων που προκαλούν έντονα συμπτώματα.
Άλλοι καλοήθεις όγκοι
- Οζώδης αναγεννητική υπερπλασία (πολλαπλά ηπατικά οζίδια που δημιουργούνται από περιπυλαία αναγέννηση ηπατοκυττάρων και συχνά σχετίζεται με κακοήθειες και νοσήματα του συνδετικού ιστού).
- Αδενώματα χοληφόρων πόρων
- Κυσταδενώματα χοληφόρων.
Πηγή: Π. Βασιανοπούλου, Ι. Βλαχογιαννάκος - Διαγνωστική προσέγγιση ασθενούς με εστιακή βλάβη ήπατος.