Ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού

Το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού (Helicobacter pylori) (αρχική ονομασία Campylobacter pyloridis) είναι ένα Gram-αρνητικό, μικροαερόφιλο, σπειροειδές βακτήριο το οποίο ενδημεί στο γαστρικό βλεννογόνο του 50% των ανθρώπων παγκοσμίως και ευθύνεται για την ανάπτυξη χρόνιας γαστρίτιδας, γαστρικού ή δωδεκαδακτυλικού έλκους και πιθανότατα αποτελεί παράγοντα κινδύνου για ανάπτυξη γαστρικού αδενοκαρκινώματος και λεμφωμάτων MALT (λεμφώματα προερχόμενα από τον ειδικό λεμφικό ιστό των βλεννογόνων o οποίος ανευρίσκεται στο βλεννογόνο του εντέρου και επίκτητα στο στόμαχο μετά από αντιγονικό ερεθισμό).

Το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρούΤο ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού απομονώθηκε για πρώτη φορά το 1983 από τους B.J. Marshall και J.R. Warren (οι οποίοι και τιμήθηκαν με το βραβείο Nobel ιατρικής το 2005) μετά την διαπίστωσή τους, ότι στο στομάχι πολλών ασθενών που έπασχαν από χρόνια γαστρίτιδα ή πεπτικό έλκος υπήρχε το συγκεκριμένο μικρόβιο. Το βακτηρίδιο αποικίζει φυσικά τον άνθρωπο από αρχαιοτάτων χρόνων, δεν είναι διεισδυτικό και ζει μέσα στη βλέννα του στομάχου, ενώ μικρός αριθμός βακτηριδίων είναι προσκολλημένος στον βλεννογόνο. Με το σπειροειδές σχήμα και το μαστίγιο, το ελικοβακτηρίδιο κινείται μέσα στο βλεννώδες περιβάλλον και διαθέτει αρκετούς μηχανισμούς αντίστασης στα οξέα του στομάχου, κυρίως μια άφθονη ουρεάση που καταλύει την υδρόλυση της ουρίας παράγοντας ρυθμιστική αμμωνία.

Η λοίμωξη είναι πιο διαδεδομένη στις αναπτυσσόμενες χώρες και η συχνότητα της μειώνεται στις δυτικές χώρες. Ο αποικισμός αρχίζει στην πρώιμη παιδική ηλικία, γεγονός που οφείλεται κυρίως στη λοίμωξη κατά τη γέννηση και εξαρτάται από κοινωνικοοικονομικούς παράγοντες, κυρίως συνθήκες συγχρωτισμού και κακές συνθήκες υγιεινής, δηλαδή έλλειψη νερού υδραγωγείου και σύγχρονης τουαλέτας, όχι συχνό πλύσιμο χεριών με σαπούνι. Η αυτόματη απόκτηση ή εξαφάνιση του βακτηριδίου σε ενήλικα είναι σπάνια.

Τα επίπεδα μόλυνσης από το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού διαφέρουν από χώρα σε χώρα. Στις ανεπτυγμένες χώρες, ο επιπολασμός της λοίμωξης σε νεαρούς ενήλικες είναι χαμηλός, αλλά αυξάνεται με την ηλικία. Ωστόσο, στις αναπτυσσόμενες χώρες, η μόλυνση είναι πολύ πιο κοινή, όπου περισσότερο από το ήμισυ του πληθυσμού, έχει μολυνθεί ήδη από την ηλικία των 10 ετών και με τη συχνότητα της λοίμωξης να αυξάνεται σε πάνω από 80% σε νεαρούς ενήλικες.

Ο άνθρωπος είναι ο μοναδικός σημαντικός ξενιστής του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού. Ο τρόπος μετάδοσης του ελικοβακτηριδίου δεν είναι απόλυτα γνωστός, αλλά ποτέ μέχρι τώρα δεν έχει αποδειχθεί η μετάδοσή του ανάμεσα σε συντρόφους. Η μετάδοση είναι πολύ πιο πιθανή ανάμεσα στα παιδιά και η μετάδοση από τη μητέρα στο παιδί φαίνεται να είναι η συχνότερη πορεία για το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού. Ο συνήθης τρόπος μετάδοσης είναι ο στοματο-στοματικός και η στοματοεντερική μόλυνση π.χ. από εμέσματα ή κόπρανα.

O αποικισμός από το ελικοβακτηρίδιο δημιουργεί στον στόμαχο ιστική αντίδραση, την αποκαλούμενη χρόνια επιπολής γαστρίτιδα, η οποία περιλαμβάνει διήθηση του βλεννογόνου από μονοκύτταρα και πολυμορφοπύρηνα και συνοδεύεται από σημαντική επίμονη ανοσοαπάντηση, από την πλευρά του οργανισμού που περιλαμβάνει τόσο την παραγωγή αντισωμάτων (τοπικά και συστηματικά) όσο και κυτταρική απάντηση, η οποία ωστόσο δεν είναι αποτελεσματική για την εξάλειψη του βακτηριδίου. Αυτή η ανεπιτυχής εξάλειψη φαίνεται ότι εν μέρει οφείλεται σε περιστολή του ανοσιακού συστήματος, η οποία διευκολύνει την επιβίωση του βακτηριδίου.

Τα περισσότερα άτομα που αποικίζονται από το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού δεν παρουσιάζουν κλινικά επακόλουθα. Το ότι μερικά άτομα αναπτύσσουν έκδηλη νόσο ενώ άλλα όχι οφείλεται πιθανώς σε συνδυασμό παραγόντων του βακτηριδί­ου (στελέχη με αρκετούς παράγοντες λοιμογόνου ισχύος, στελέχη που παράγουν ειδικές πρωτεΐνες και προσκολλητίνες που σχετίζονται με αυξημένη γαστρική φλεγμονή και αυξημένο κίνδυνο πεπτικού έλκους και γαστρικού αδενοκαρκινώματος), ευαισθησίας του ξενιστή καθορισμένη από την παρουσία ενός γενετικού πολυμορφισμού και περιβαλλοντικών παραγόντων, όπως το κάπνισμα που αυξάνει τον κίνδυνο έλκους και καρκίνου στα άτομα που έχουν ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού και οι δίαιτες που περιέχουν πολύ αλάτι και συντηρημένα τρόφιμα και αυξάνουν τον κίνδυνο καρκίνου, σε αντίθεση με τις δίαιτες που περιέχουν αντιοξειδωτικά και βιταμίνη C και προστατεύουν.

Ο γαστρικός αποικισμός και η προκαλούμενη από το ελικοβακτηρίδιο γαστρίτιδα, μέσω της ελάττωσης του αριθμού των D κυττάρων που παράγουν σωματοστατίνη (η οποία ανα­στέλλει την έκκριση γαστρίνης) και των αυξημένων επιπέδων της γαστρίνης ως αποτέλεσμα, οδηγούν σε αυξημένη παραγωγή οξέος που στην περίπτωση γαστρίτιδας του πυλωρικού άντρου προκαλεί προστατευτική γαστρική μεταπλασία του δωδεκαδακτύλου, φλεγμονή και τελικά δωδεκαδακτυλικό έλκος.

Η παθογένεια του γαστρικού έλκους και του γαστρικού αδενοκαρκινώματος φαίνεται να σχετίζεται περισσότερο με την πανγαστρίτιδα ή τη γαστρίτιδα του σώματος του στομάχου, αφού οι ορμονικές αλλαγές που παρατηρούνται στην παθογένεια του δωδεκαδακτυλικού έλκους συμβαίνουν κι εδώ, αλλά το φλεγμαίνον σώμα του στομάχου παράγει λιγότερο οξύ, με επακόλουθη σχετική υποχλωρυδρία, παρά υπεργαστριναιμία.

Ο γαστρικός καρκίνος πιθανώς δημιουργείται από προοδευτική βλάβη του DNA των επιθηλιακών κυττάρων και επιβίωση των ανώμαλων κλώνων. Ο συνηθισμένος εντερικός τύπος του γαστρικού αδενοκαρκινώματος που εμφανίζεται ακολουθεί τη σταδιακή εξέλιξη από απλή γαστρίτιδα σε γαστρική ατροφία, εντερική μεταπλασία και δυσπλασία.

Κλινικές εκδηλώσεις:

Σχεδόν όλα τα άτομα που αποικίζονται από το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού έχουν φλεγμονή του στομάχου, αλλά λιγότερα από το 15% αυτών των ατόμων αναπτύσσουν συναφή νόσο, όπως π.χ., πεπτικό έλκος, γαστρικό αδενοκαρκίνωμα ή γαστρικό λέμφωμα.

Παγκοσμίως, περισσότερα από το 80% των δωδεκαδακτυλικών ελκών και 60% των γαστρικών ελκών έχουν σχέση με αποικισμό από ελικοβακτηρίδιο, ενώ μεγάλο μέρος από τα υπόλοιπα οφεί­λεται σε βλάβες από ασπιρίνη ή μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ) και το ποσοστό αυτό αυξάνεται, ιδίως στις ανεπτυγμένες χώρες.

Μελέτες με ασθενείς-μάρτυρες έδειξαν ότι ο αποικισμός από ελικοβακτηρίδιο είναι παράγων κίνδυνου για αδενοκαρκινώματα της τελικής (μη καρδιακής) μοίρας του στομάχου. Επιπλέον, η παρουσία τού ελικοβακτηριδίου έχει στενή σχέση με πρωτογενές γαστρικό λέμφωμα, μολονότι αυτό είναι σπάνιο. Πολλά χαμηλού βαθμού κακοήθειας λεμφώματα Β κυττάρων, προερχόμενα από λεμφικό ιστό των βλεννογόνων (MALT, Mucosa Associated Lymphoid Tissue), προκαλούνται από διέγερση των Τ κυττάρων, η οποία με τη σειρά της υποκινείται με διέγερση από αντιγόνο του ελικοβακτηριδίου.

Πολλοί ασθενείς επίσης έχουν συμπτώματα από την ανώτερη γαστρεντερική οδό, χωρίς ενδοσκοπικά ευρήματα (η αποκαλούμενη λειτουργική ή μη ελκογενής δυσπεψία).

Το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού έχει λιγότερο σαφή ρόλο σε άλλες γαστρικές παθήσεις. Ίσως είναι ένας από τους αρχικούς εκλυτικούς παράγοντες αυτοάνοσης γαστρίτιδας και κακοήθους αναιμίας και μπορεί επίσης να προδιαθέσει μερικούς ασθενείς σε σιδηροπενία μέσω υποχλωρυδρίας και ελαττωμένης απορρόφησης σιδήρου.

Διάγνωση της λοίμωξης από ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού:

Υπάρχουν πολλές μέθοδοι ανιχνεύσεως του μικροβίου, όπως η ιστολογική εξέταση, η δοκιμασία εκπνοής, η ταχεία μέθοδος ουρεάσης (CLO test), τα αντισώματα στο αίμα ή στα κόπρανα και η καλλιέργεια βιοψίας. Η ιστολογική εξέταση βιοψίας του στομάχου είναι η πιο ακριβής εξέταση (97% περίπου).

Η δοκιμασία εκπνοής με σημασμένη ουρία είναι η πιο εύχρηστη και συνηθισμένη μέθοδος με ειδικότητα και ευαισθησία 95% περίπου. Στην απλή αυτή εξέταση, ο ασθενής πίνει ένα διάλυμα σημασμένης ουρίας και κατόπιν εκπνέει με δύναμη μέσα σε σωλήνα. Η ουρία σημαίνεται είτε με το μη ραδιενεργό ισότοπο ¹³C είτε με ελάχιστες δόσεις του ραδιενεργού ισότοπου ¹⁴C. Εάν υπάρχει ουρεάση του ελικοβακτηριδίου η ουρία υδρολύεται, και στον εκπνεόμενο αέρα ανιχνεύεται σημασμένο διοξείδιο του άνθρακα.

Άλλη συνηθισμένη μέθοδος είναι η λήψη βιοψίας του βλεννογόνου του στομάχου στη διάρκεια της γαστροσκόπησης, που εξετάζεται με την ταχεία μέθοδο ου­ρεάσης, και δίνει θετικό ή αρνητικό αποτέλεσμα σε 1-2 ώρες με ειδικότητα και ευαισθησία για την ανίχνευση του μικρόβιου 95% περίπου.

Οι εξετάσεις αυτές είναι κατάλληλες για την ανίχνευση της λοίμωξης ή την απόδειξη ότι το μικρόβιο έχει εκριζωθεί μετά από ειδική θεραπεία. Η εξέταση για αντισώματα στο αίμα είναι χρήσιμη για την διάγνωση της λοίμωξης, αλλά είναι ακατάλληλη για τον έλεγχο της εκρίζωσης, γιατί τα αντισώματα στο αίμα μειώνονται πολύ αργά και παραμένουν θετικά και μετά από επιτυχή εκρίζωση του μικροβίου για 1-3 χρόνια.

Η αναζήτηση της ελικοβακτηριδιακής λοίμωξης σαν εξέταση ρουτίνας δεν συνιστάται, διότι στην συντριπτική τους πλειονότητα τα άτομα με λοίμωξη δεν έχουν συμπτώματα που συνδέονται με κλινική νόσο.

Ωστόσο, αναζήτηση πρέπει να γίνεται μετά από επιβεβαιωμένο ενδοσκοπικά γαστρικό ή δωδεκαδακτυλικό έλκος, λέμφωμα MALT, καθώς και μετά από χειρουργική αφαίρεση γαστρικού καρκίνου.

Οι νεότεροι ασθενείς με συμπτώματα από το γαστρεντερικό σύστημα, αλλά χωρίς ύποπτα συμπτώματα όπως απώλεια βάρους, επίμονος έμετος, ή αιμορραγία από τον γαστρεντερικό σωλήνα, πρέπει να ελέγχονται με μια μη επεμβατική δοκιμή ανίχνευσης της λοίμωξης, όπως δοκιμασία εκπνοής με σημασμένη ουρία, δοκιμασία ανίχνευσης αντιγόνων στα κόπρανα ή ορολογική αναζήτηση των ειδικών αντισωμάτων. Ασθενείς με θετικά αποτελέσματα στον έλεγχο θα πρέπει να υποβάλλονται σε θεραπεία εκρίζωσης του ελικοβακτηριδίου. Για ασθενείς με ύποπτα συμπτώματα, ή για μεγαλύτερους ασθενείς (>45 ετών) με δυσπεψία και πρόσφατη εμφάνιση των συμπτωμάτων, συνιστάται να προηγείται ενδοσκοπικός έλεγχος του ανώτερου γαστρεντερικού συστήματος.

Θεραπεία εκρίζωσης ελικοβακτηριδίου:

Ενδείξεις θεραπείας:

• Γαστρικά και δωδεκαδακτυλικά έλκη που σχετίζονται με το ελικοβακτηρίδιο (για να μειωθούν οι πιθανότητες υποτροπής ανεξαρτήτως εάν τα έλκη είναι ενεργά).
• Χαμηλού βαθμού γαστρικό λέμφωμα εκ Β κυττάρων.
• Πιθανά σε περιπτώσεις αδιερεύνητης απλής δυσπεψίας μετά τη διάγνωση με μη επεμβατικές εξετάσεις.
• Άτομα με σοβαρό οικογενειακό ιστορικό καρκίνου του στομάχου, με την ελπίδα ότι έτσι θα μειωθεί ο κίνδυνος που διατρέχουν.

Η εκρίζωση του ελικοβακτηρίδιου του πυλωρού γίνεται με τον κατάλληλο συνδυασμό αντιβιοτικών και αντιόξινων φαρμάκων (αναστολείς αντλίας πρωτονίων). Το πιο συνηθισμένα θεραπευτικά σχήματα των 7-14 ημερών είναι τα παρακάτω:

• Αναστολείς αντλίας πρωτονίων δύο φορές από το στόμα ημερησίως (ομεπραζόλη 20 mg, ραμπεπραζόλη 20 mg, λανσοπραζόλη 30 mg, παντοπραζόλη 40 mg, εσομεπραζόλη 40 mg). Οι αναστολείς της αντλίας πρωτονίων χορηγείται πριν από τα γεύματα. Η εσομεπραζόλη μπορεί να χορηγηθεί ως 40 mg από του στόματος μία φορά ημερησίως.
• Κλαρυθρομυκίνη 500mg δύο φορές από το στόμα ημερησίως.
• Αμοξυκυλίνη 1g δύο φορές από το στόμα ημερησίως ή μετρονιδαζόλη 500 δύο φορές από το στόμα ημερησίως, σε περίπτωση αλλεργίας στις πενικιλίνες.

Εναλλακτικά (14 ημερών σχήμα):

• Αναστολείς αντλίας πρωτονίων δύο φορές από το στόμα ημερησίως.
• Υποσαλικυλικό βισμούθιο δύο δισκία από το στόμα τέσσερις φορές την ημέρα.
• Τετρακυκλίνη από το στόμα 500 mg τέσσερις φορές ημερησίως.
• Μετρονιδαζόλη 250 mg από το στόμα τέσσερις φορές την ημέρα.

Εναλλακτικά:

• Αναστολείς αντλίας πρωτονίων δύο φορές από το στόμα ημερησίως.
• 1η-5η ημέρα: αμοξυκιλλίνη 1 g από το στόμα δύο φορές την ημέρα.
• 6η -10η ημέρα: κλαριθρομυκίνη 500 mg και μετρονιδαζόλη 500 mg (ή τινιδαζόλη 500mg), από το στόμα δύο φορές την ημέρα.

Εναλλακτικά (10 ημερών σχήμα):

• Αναστολείς αντλίας πρωτονίων δύο φορές από το στόμα ημερησίως.
• Αμοξυκυλίνη 1g δύο φορές από το στόμα ημερησίως.
• Λεβοφλοξασίνη από το στόμα 500 mg δύο φορές ημερησίως.

Μετά το τέλος της αντιβιοτικής αγωγής συνιστάται συνέχιση για 4-8 εβδομάδες του αναστολέα αντλίας πρωτονίων μία φορά από το στόμα ημερησίως.

Η επιβεβαίωση της επιτυχούς εκρίζωσης του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού γίνεται με δοκιμή αναπνοής με ουρία, αναζήτηση του ειδικού αντιγόνου στα κόπρανα, ή με ενδοσκόπηση και βιοψία τουλάχιστον 4 εβδομάδες μετά την ολοκλήρωση της αντιβιοτικής θεραπείας και σε 1-2 εβδομάδες μετά τη θεραπεία με αναστολέα της αντλίας πρωτονίων.

Το ποσοστό επιτυχούς εκρίζωσης με το σχήματα αυτά είναι περίπου 85%. Σε περίπτωση αποτυχίας του πρώτου θεραπευτικού σχήματος συνήθως δοκιμάζεται άλλος συνδυασμός αντιβιοτικών (συνήθως το τετραπλό σχήμα). Σε νέα αποτυχία εκρίζωσης συνιστάται ενδοσκόπηση, βιοψία και καλλιέργεια των βιοπτικών δειγμάτων μαζί με θεραπεία βασισμένη στη διαπιστωμένη ευαισθησία στα αντιβιοτικά.

Η αντίσταση στην κλαριθρομυκίνη είναι λιγότερο διαδεδομένη αλλά, όταν εμφανιστεί, οδηγεί στην αποτυχία της θεραπείας. Η αντίσταση στη μετρονιδαζόλη είναι πιο συνήθης στα στελέχη του ελικοβακτηριδίου, αλλά οι λοιμώξεις από τέτοια στελέχη μπορεί ακόμη να ανταποκριθούν σε σχήματα που περιέχουν μετρονιδαζόλη.

Πηγή:

• Current Medical Diagnosis and Treatment 2011 - H pylori-Associated Ulcers
• Harrison's Principles of Internal Medicine (18e) - Helicobacter Pylori Infections
• Εθνικός Οργανισμός Φαρμάκων - Πρωτόκολλα ιατρικών πράξεων και φαρμάκων- Γαστρεντερολογικά -Έλκος στομάχου ή δωδεκαδακτύλου