Φαρμακολογική διαχείριση του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2

Η δίαιτα και η άσκηση αποτελούν απαραίτητη συνιστώσα κάθε προγράμματος αντιμετώπισης της υπεργλυκαιμίας από τη στιγμή της διάγνωσης του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2. Η εφαρμογή προγράμματος δίαιτας και άσκησης απαιτεί συστηματική εκπαίδευση των ασθενών. Οποιαδήποτε φαρμακευτική αγωγή επιπροσθέτεται στο πρόγραμμα δίαιτας και άσκησης. Η τήρηση της δίαιτας και της άσκησης πρέπει να επανελέγχεται περιοδικώς και ενδεχομένως να αναπροσαρμόζεται, ιδιαίτερα με κάθε αλλαγή του θεραπευτικού σχήματος.

Όλα τα διατιθέμενα φάρμακα έχουν θέση στην αντιμετώπιση της υπεργλυκαιμίας, η δε επιλογή πρέπει να γίνεται με βάση την αποτελεσματικότητα, τις ανεπιθύμητες ενέργειες, tον κίνδυνο υπογλυκαιμίας, το μηχανισμό δράσης, τις ενδεχόμενες ευεργετικές επιδράσεις (πέραν της αντιυπεργλυκαιμικής), tην επίδραση στο σωματικό βάρος (αύξηση, μείωση ή ουδέτερη δράση), την ευκολία χορήγησης, τη συνύπαρξη άλλων παθολογικών καταστάσεων που μπορεί να επηρεάζουν ή να επηρεάζονται από τη φαρμακευτική αγωγή (νεφρική, καρδιακή ή ηπατική αναπάρκεια) και οπωσδήποτε το κόστος.

Τα φάρμακα που στοχεύουν στη διόρθωση της υπεργλυκαιμίας ανήκουν σε διάφορες κατηγορίες, με διάφορους μηχανισμούς δράσης και παρεμβαίνουν σε διαφορετικές παθολογοφυσιολογικές διαταραχές του σακχαρώδη διαβήτη:

• Την αντίσταση στην ινσουλίνη μειώνουν οι διγουανίδες (μετφορμίνη) και οι γλιταζόνες (πιογλιταζόνη).
• Την έκκριση ινσουλίνης προάγουν οι σουλφονυλουρίες, οι μεγλιτινίδες, τα μιμητικά του GLP-1 (Glucagon Like peptide-1) και οι αναστολείς του DPP-4 (της διπεπτυλ-πεπτιδάσης-4).
• Την απορρόφηση της γλυκόζης από το έντερο επιβραδύνουν οι αναστολείς των α-γλυκοσιδασών.
• Την αυξημένη επαναρρόφηση γλυκόζης από τους νεφρούς μειώνουν οι αναστολείς του συμμεταφορέα νατρίου - γλυκόζης ισομορφής 2 (SGLT2).
• Τα σκευάσματα ινσουλίνης αναπληρώνουν την ελλείπουσα, λόγω μειονεκτικής έκκρισης, ενδογενή ινσουλίνη.

Επειδή στην πλειοψηφία των διαβητικών, προεξάρχουσα διαταραχή κατά τη διάγνωση είναι η αντίσταση στην ινσουλίνη, που συνδέεται και με τη συνήθως συνυπάρχουσα παχυσαρκία, θεραπευτικές παρεμβάσεις που μειώνουν την αντίσταση, καθώς και εκείνες που δεν ευνοούν την ανάπτυξη παχυσαρκίας ή και τη μειώνουν, έχουν προτεραιότητα.

Στα άτομα που η γλυκαιμική τους ρύθμιση είναι εγγύς των στόχων μπορεί η παρέμβαση να περιοριστεί αρχικά σε οδηγίες μόνο για την αλλαγή τρόπου ζωής, υπό την προϋπόθεση ότι διαπιστώνεται διάθεση του ασθενούς για την αυστηρή τήρηση των οδηγιών. Η προσθήκη της μετφορμίνης επιβάλλεται ευθύς ως διαπιστωθεί αδυναμία επίτευξης ή διατήρησης των στόχων γλυκόζης και ΗbA1c.

Προτεινόμενος αλγόριθμος αντιμετώπισης της υπεργλυκαιμίας στο σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 από την Ελληνική Διαβητολογική Εταιρεία (2018):

Κατά τη διάγνωση του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 μαζί με τη δίαιτα και άσκηση συνιστάται η χορήγηση μετφορμίνης με δόση έναρξης τη μικρότερη συνιστώμενη (500 mg), η οποία αυξάνεται προοδευτικά ανά 7 - 15 μέρες, ώστε να επιτευχθούν τιμές γλυκόζης αίματος νηστείας και μεταγευματικές σύμφωνες με τους επιδιωκόμενους στόχους. Η αύξηση συνεχίζεται μέχρι την επίτευξη των γλυκαιμικών στόχων ή μέχρι τη μέγιστη ανεκτή δόση. Επί δυσανεξίας ή αντένδειξης χορήγησης της μετφορμίνης, μπορεί αντ’ αυτής να χορηγηθούν, ως μονοθεραπεία, πιογλιταζόνη, σουλφονυλουρίες, αναστολέας DPP-4 (μόνο η αλογλιπτίνη δεν έχει επί του παρόντος ένδειξη μονοθεραπείας), αναστολέας SGLT2 και λιραγλουτίδη (η ακαρβόζη και η ρεπαγλινίδη έχουν επίσης ένδειξη μονοθεραπείας αλλά χρησιμοποιούνται σπάνια).

Φαρμακολογική διαχείριση του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2

>Εάν με το ανωτέρω θεραπευτικό σχήμα και τις τυχόν απαιτούμενες αυξήσεις μέχρι τη μέγιστη δόση της μετφορμίνης, δεν επιτευχθούν οι επιδιωκόμενες τιμές γλυκόζης, συνιστάται η προσθήκη στη μετφορμίνη οιουδήποτε άλλου αντιυπεργλυκαιμικού φαρμάκου.

Επί μονοθεραπείας με άλλο, πλην της μετφορμίνης, φάρμακο, εάν δεν επιτευχθεί ο επιδιωκόμενος στόχος συνιστάται η προσθήκη δευτέρου φαρμάκου εκ των εχόντων έγκριση για διπλό συνδυασμό. Η προσθήκη αυτή αναμένεται να επιφέρει περαιτέρω μείωση της HbA1c περίπου ανάλογη με αυτήν που με το συγκεκριμένο φάρμακο επιτυγχάνεται σε μονοθεραπεία. Για λόγους καλύτερης συμμόρφωσης των ασθενών στη λήψη των φαρμάκων, κυκλοφορούν και έτοιμοι συνδυασμοί αντιδιαβητικών δισκίων.

Για την επιτυχία του στόχου μπορεί να απαιτηθεί προοδευτική αύξηση της δόσης των φαρμάκων μέχρι τη μέγιστη δόση (αφορά τις σουλφονυλουρίες, τις μεγλιτινίδες, την ακαρβόζη, την πιογλιταζόνη την εμπαγλιφλοζίνη και την καναγλιφλοζίνη). Η αύξηση αυτή πρέπει να γίνεται ανά 10-15 ημέρες, με εξαίρεση την πιογλιταζόνη, της οποίας η πλήρης δράση εμφανίζεται τουλάχιστον μετά από 4 εβδομάδες. Η δόση των αναστολέων του ενζύμου DPP-4 επίσης είναι σταθερή και δεν τιτλοποιείται ανάλογα με το θεραπευτικό αποτέλεσμα.

Εάν δεν επιτευχθεί ο στόχος με το συνδυασμό δύο φαρμάκων, μπορεί να προστεθεί και τρίτο, ή μπορεί το δεύτερο φάρμακο να αντικατασταθεί με άλλο άλλης κατηγορίας (αν υπάρχουν στοιχεία ότι το δεύτερο φάρμακο δεν μείωσε σημαντικά την HbA1c) και επί αποτυχίας να προστεθεί και τρίτο φάρμακο, από όσα έχουν έγκριση για τριπλό συνδυασμό, από όσα έχουν έγκριση για τριπλό συνδυασμό. Η επιλογή δεύτερου ή τρίτου θεραπευτικού παράγοντα περιλαμβάνει και ενέσιμους παράγοντες: βασική ινσουλίνη ή αγωνιστές υποδοχέων GLP-1 μακράς δράσης.

Επί αποτυχίας τριπλού συνδυασμού φαρμάκων, ο οποίος δεν περιλαμβάνει ενέσιμη αγωγή, το νέο θεραπευτικό σχήμα να περιλαμβάνει βασική ινσουλίνη ή/και αγωνιστή υποδοχέων GLP-1 ή βασική και γευματική ινσουλίνη. Δεν υπάρχουν δεδομένα επί του παρόντος για τη χορήγηση περισσοτέρων των τριών παραγόντων από του στόματος.

Στην περίπτωση προσθήκης ινσουλίνης η μετφορμίνη διατηρείται στην ίδια δοσολογία, ενώ οι σουλφονυλουρίες θα πρέπει να λαμβάνονται σε μειωμένη δόση με σκοπό τη σταδιακή διακοπή (μπορούν να διακοπούν και άμεσα), η πιογλιταζόνη μπορεί να συνεχισθεί, σε μειωμένη πιθανώς δόση, διότι ο κίνδυνος κατακράτησης υγρών (οιδημάτων) με τη συγχορήγηση ινσουλίνης αυξάνεται, οι αναστολείς DPP-4 και οι αγωνιστές υποδοχέων GLP-1 μπορούν να συνεχιστούν, όπως και η ακαρβόζη και οι αναστολείς SGLT2 μπορούν επίσης να συνεχιστούν.

Εάν κατά τη διάγνωση του σακχαρώδη διαβήτη η HbA1c είναι >8.5%, χωρίς να υπάρχουν συμπτώματα, πέραν της δίαιτας και της άσκησης μπορεί να χορηγηθεί από την αρχή συνδυασμός 2 αντιυπεργλυκαιμικών φαρμάκων, αντί μόνης της μετφορμίνης.

Σε περιπτώσεις, με εκσεσημασμένη υπεργλυκαιμία (π.χ. HbA1c >9%), όπου ο ασθενής είναι εξαιρετικά καταβολικός με συμπτώματα που αποδίδονται στην υπεργλυκαιμία (πολυουρία, πολυδιψία, απώλεια βάρους) και ιδιαίτερα εάν εμφανίζει στοιχεία οξεώσεως, η έναρξη ινσουλινοθεραπείας αποτελεί τη μόνη ενδεδειγμένη θεραπευτική επιλογή. Μετά τη ρύθμιση μπορεί να δοκιμασθεί διακοπή της ινσουλίνης και χορήγηση δισκίων, με τις διαδικασίες που έχουν ήδη περιγραφεί.

Η τροποποίηση της δοσολογίας του κάθε φαρμάκου και η διαμόρφωση του θεραπευτικού σχήματος γίνεται με βάση τις μετρήσεις της γλυκόζης αίματος με στόχο κατ’ αρχάς τη διόρθωση της γλυκόζης νηστείας και εν συνεχεία της μεταγευματικής γλυκόζης. Η επιτυχία του θεραπευτικού σχήματος επίσης ελέγχεται συνεχώς με μετρήσεις γλυκόζης τριχοειδικού αίματος (αυτοέλεγχος). Η μέτρηση της HbA1c μετά από 3 μήνες αποτελεί το τελικό και αντιπροσωπευτικότερο κριτήριο της επιτυχίας κάθε θεραπευτικού σχήματος και καθορίζει την ενδεχόμενη ανάγκη αλλαγής του.

Σε άτομα με ΣΔτ2 όχι καλά ρυθμισμένο, μακρά διάρκεια νόσου και εγκατεστημένη καρδιαγγειακή νόσο, η χορήγηση των αναστολέων SGLT2 (εμπαγλιφλοζίνη, καναγλιφλοζίνη) ή των αγωνιστών υποδοχέων GLP-1 (λιραγλουτίδη) επιπρόσθετα του προϋπάρχοντος θεραπευτικού σχήματος μειώνει τα καρδιαγγειακά επεισόδια. H εμπαγλιφλοζίνη και λιραγλουτίδη επιφέρει μείωση και του καρδιαγγειακού θανάτου.

Γενικές συστάσεις για την αντιυπεργλυκαιμική θεραπεία του διαβήτη τύπου 2 από την Αμερικανική Διαβητολογική Εταιρεία 2018:

Γενικές συστάσεις για την αντιυπεργλυκαιμική θεραπεία του διαβήτη τύπου 2 από την Αμερικανική Διαβητολογική Εταιρεία 2018

Πηγή:

• Ελληνική Διαβητολογική Εταιρεία - Κατευθυντήριες οδηγίες για τη διαχείριση του διαβητικού ασθενούς 2018.
• SAmerican Diabetes Association.- Diabetes Care - tandards of medical care in diabetes 2018,