Συχνά νοσήματα

Φαρμακολογική διαχείριση του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2

Αξιολόγηση Χρήστη: 0 / 5

Αστέρια ΑνενεργάΑστέρια ΑνενεργάΑστέρια ΑνενεργάΑστέρια ΑνενεργάΑστέρια Ανενεργά
 

Η δίαιτα και η άσκηση αποτελούν απαραίτητη συνιστώσα κάθε προγράμματος αντιμετώπισης της υπεργλυκαιμίας από τη στιγμή της διάγνωσης του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2. Η εφαρμογή προγράμματος δίαιτας και άσκησης απαιτεί συστηματική εκπαίδευση των ασθενών. Οποιαδήποτε φαρμακευτική αγωγή επιπροστίθεται στο πρόγραμμα δίαιτας και άσκησης. Η τήρηση της δίαιτας και της άσκησης πρέπει να επανελέγχεται περιοδικώς και ενδεχομένως να αναπροσαρμόζεται, ιδιαίτερα με κάθε αλλαγή του θεραπευτικού σχήματος.

Όλα τα διατιθέμενα φάρμακα έχουν θέση στην αντιμετώπιση της υπεργλυκαιμίας, η δε επιλογή πρέπει να γίνεται με βάση την αποτελεσματικότητα, τις ανεπιθύμητες ενέργειες, το μηχανισμό δράσης, τις ενδεχόμενες ευεργετικές επιδράσεις (πέραν της αντιυπεργλυκαιμικής), την ευκολία χορήγησης, τη συνύπαρξη άλλων παθολογικών καταστάσεων που μπορεί να επηρεάζουν ή να επηρεάζονται από τη φαρμακευτική αγωγή και οπωσδήποτε το κόστος.

Τα φάρμακα που στοχεύουν στη διόρθωση της υπεργλυκαιμίας ανήκουν σε διάφορες κατηγορίες, με διάφορους μηχανισμούς δράσης και παρεμβαίνουν σε διαφορετικές παθολογοφυσιολογικές διαταραχές του σακχαρώδη διαβήτη.

  • Την αντίσταση στην ινσουλίνη μειώνουν οι διγουανίδες και οι γλιταζόνες.
  • Την έκκριση ινσουλίνης προάγουν οι σουλφονυλουρίες, οι μεγλιτινίδες, τα μιμητικά του GLP-1 (Glucagon Like peptide-1) και οι αναστολείς του DPP-4 (της διπεπτυλ-πεπτιδάσης-4).
  • Την απορρόφηση της γλυκόζης από το έντερο επιβραδύνουν οι αναστολείς των α-γλυκοσιδασών.
  • Η ινσουλίνη υποκαθιστά τη μειονεκτούσα ενδογενή έκκριση.

Φαρμακολογική διαχείριση του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2Επειδή στην πλειοψηφία των διαβητικών, προεξάρχουσα διαταραχή κατά τη διάγνωση είναι η αντίσταση στην ινσουλίνη, που συνδέεται και με τη συνήθως συνυπάρχουσα παχυσαρκία, θεραπευτικές παρεμβάσεις που μειώνουν την αντίσταση, καθώς και εκείνες που δεν ευνοούν την ανάπτυξη παχυσαρκίας ή και τη μειώνουν, έχουν προτεραιότητα.

Προτεινόμενος αλγόριθμος αντιμετώπισης της υπεργλυκαιμίας στο σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 από την Ελληνική Διαβητολογική Εταιρεία (2011):

Κατά τη διάγνωση του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 μαζί με τη δίαιτα και άσκηση συνιστάται η χορήγηση μετφορμίνης με δόση έναρξης τη μικρότερη συνιστώμενη, η οποία αυξάνεται προοδευτικά ανά 10 - 15 μέρες, ώστε να επιτευχθούν τιμές γλυκόζης αίματος νηστείας και μεταγευματικές σύμφωνες με τους επιδιωκόμενους στόχους. Επί δυσανεξίας ή αντένδειξης χορήγησης της μετφορμίνης, μπορεί αντ’ αυτής να χορηγηθούν, ως μονοθεραπεία, ακαρβόζη, πιογλιταζόνη, σουλφονυλουρίες, σιταγλιπτίνη, ή ρεπαγλινίδη.

Φαρμακολογική διαχείριση του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2Εάν με το ανωτέρω θεραπευτικό σχήμα και τις τυχόν απαιτούμενες αυξήσεις μέχρι τη μέγιστη δόση της μετφορμίνης, δεν επιτευχθούν οι επιδιωκόμενες τιμές γλυκόζης, συνιστάται η προσθήκη στη μετφορμίνη οιουδήποτε άλλου αντιυπεργλυκαιμικού φαρμάκου.

Επί μονοθεραπείας με άλλο, πλην της μετφορμίνης, φάρμακο, εάν δεν επιτευχθεί ο επιδιωκόμενος στόχος συνιστάται η προσθήκη δευτέρου φαρμάκου εκ των εχόντων έγκριση για διπλό συνδυασμό. Η προσθήκη αυτή αναμένεται να επιφέρει περαιτέρω μείωση της HbA1c περίπου ανάλογη με αυτήν που με το συγκεκριμένο φάρμακο επιτυγχάνεται σε μονοθεραπεία. Για λόγους καλύτερης συμμόρφωσης των ασθενών στη λήψη των φαρμάκων, κυκλοφορούν και έτοιμοι συνδυασμοί αντιδιαβητικών δισκίων.

Για την επιτυχία του στόχου μπορεί να απαιτηθεί προοδευτική αύξηση της δόσης των φαρμάκων μέχρι τη μέγιστη δόση. Η αύξηση αυτή πρέπει να γίνεται ανά 10-15 ημέρες, με εξαίρεση την πιογλιταζόνη, της οποίας η πλήρης δράση εμφανίζεται τουλάχιστον μετά 4 εβδομάδες.

Εάν δεν επιτευχθεί ο στόχος με το συνδυασμό δύο φαρμάκων, μπορεί να προστεθεί και τρίτο, από όσα έχουν έγκριση για τριπλό συνδυασμό. Στοιχεία για το μέγεθος της περαιτέρω μείωσης της HbA1c δεν υπάρχουν.

Φαρμακολογική διαχείριση του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2Φαρμακολογική διαχείριση του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2Επί αποτυχίας τριπλού συνδυασμού φαρμάκων, ο οποίος δεν περιλαμβάνει ινσουλίνη, καθίσταται αναγκαία η προσθήκη ινσουλίνης.

Στην περίπτωση προσθήκης ινσουλίνης η μετφορμίνη διατηρείται στην ίδια δοσολογία, ενώ οι σουλφονυλουρίες θα πρέπει να διακόπτονται σταδιακά ή και άμεσα και οι μεγλιτινίδες άμεσα. Έγκριση για συγχορήγηση με ινσουλίνη έχει και η πιογλιταζόνη και η ακαρβόζη, από δε τους αναστολείς του DPP-4 η σιταγλιπτίνη.

Εάν κατά τη διάγνωση του ΣΔ η HbA1c είναι >8.5%, χωρίς να υπάρχουν συμπτώματα, πέραν της δίαιτας και της άσκησης μπορεί να χορηγηθεί από την αρχή συνδυασμός 2 αντιυπεργλυκαιμικών φαρμάκων, αντί μόνης της μετφορμίνης.

Σε περιπτώσεις, με εκσεσημασμένη υπεργλυκαιμία (π.χ. HbA1c >9%), όπου ο ασθενής είναι εξαιρετικά καταβολικός και ιδιαίτερα εάν εμφανίζει στοιχεία οξεώσεως, η έναρξη ινσουλινοθεραπείας αποτελεί τη μόνη ενδεδειγμένη θεραπευτική επιλογή. Μετά τη ρύθμιση μπορεί να δοκιμασθεί διακοπή της ινσουλίνης και χορήγηση δισκίων, με τις διαδικασίες που έχουν ήδη περιγραφεί.

Η τροποποίηση της δοσολογίας των καθέκαστα φαρμάκων και η διαμόρφωση του θεραπευτικού σχήματος γίνεται με βάση τις μετρήσεις της γλυκόζης αίματος. Η επιτυχία του θεραπευτικού σχήματος επίσης ελέγχεται συνεχώς με μετρήσεις γλυκόζης αίματος. Η μέτρηση της HbA1c μετά από 2-3 μήνες αποτελεί το τελικό και αντιπροσωπευτικότερο κριτήριο της επιτυχίας κάθε θεραπευτικού σχήματος και καθορίζει την ενδεχόμενη ανάγκη αλλαγής του.

 

Επίδραση αντιδιαβητικών φαρμάκων στους κύριους μεταβολικούς παράγοντες
  Ινσουλίνη Σουλφονυλουρίες Μεγλιτινίδες Μετφορμίνη Θειαζολιδινεδιόνες Ακαρβόζη Αναστολείς DPP-4
Βασική γλυκόζη ↓↓ -/↓ ↓/-
Μεταγευματική γλυκόζη ↓↓ ↓/↓↓
Συγκέντρωση ινσουλίνης ↑↑ -/↓ -/↓ -/↓ -/↓
Βάρος σώματος ↑/- -/↓ - -
Ελεύθερα λιπαρά οξέα -/↓ - -/↓ - -
Τριγλυκερίδια - - - -/↓ ↓/- -/↓ -
Ολική χοληστερόλη - - - -/↓ ↓/-/↑ - -
↑=αύξηση, ↓=μείωση, -=ουδέτερη δράση

 

Γενικές συστάσεις για την αντιυπεργλυκαιμική θεραπεία του διαβήτη τύπου 2 από την Αμερικανική Διαβητολογική Εταιρεία 2015:

Γενικές συστάσεις για την αντιυπεργλυκαιμική θεραπεία του διαβήτη τύπου 2 από την Αμερικανική Διαβητολογική Εταιρεία 2015

Άρθρο σε ανάπτυξη

Πηγή:

  • Silvio E. Inzucchi et al. Dia Care 2015;38:140-149

Αναζήτηση