Ίκτερος είναι η κίτρινη χρώση των βλεννογόνων και του δέρματος λόγω της παρουσίας αυξημένης ποσότητας χολερυθρίνης, η οποία κυκλοφορεί στο αίμα και εναποτίθεται στους ιστούς. Ο ίκτερος καθίσταται κλινικώς εμφανής, όταν η χολερυθρίνη του αίματος υπερβεί τα 2-2.5 mg/dl (φ.τ. 0.3-1 mg/dl).
Η χολερυθρίνη παράγεται από την χολοπρασίνη που με την σειρά της προέρχεται από την ενζυμική μετατροπή της αίμης η οποία μαζί με την σφαιρίνη αποτελούν τα προϊόντα διάσπασης της αιμοσφαιρίνη των ερυθρών που πεθαίνουν και καταστρέφονται στο δικτυοενδοθηλιακό σύστημα του σπλήνα και του ήπατος.
Η χολερυθρίνη Η χολερυθρίνη που σχηματίζεται στο αίμα είναι αδιάλυτη στο νερό και κυκλοφορεί ενωμένη με την αλβουμίνη η οποία την μεταφέρει στο ήπαρ και ονομάζεται μη συνδεμένη ή έμμεση χολερυθρίνη. Εξαιτίας της αδιαλυτότητάς της στο νερό και της σύνδεσης της με την αλβουμίνη, η έμμεση χολερυθρίνη δεν διηθείται από το νεφρικό σπείραμα του και δεν αποβάλλεται στα ούρα. Στο ήπαρ η χολερυθρίνη αποσπάται από την αλβουμίνη και στη συνέχεια με τη βοήθεια του ενζύμου γλυκουρονική τρανσφεράση ενώνεται στα ηπατικά κύτταρα με γλυκουρονίδια και με τον τρόπο αυτό πετυχαίνει να γίνει υδατοδιαλυτή και τελικά να αποβληθεί στη χολή. Η χολερυθρίνη αυτή που αποβάλλεται τελικά στην χολή ονομάζεται συνδεδεμένη ή άμεση χολερυθρίνη.
Η χολερυθρίνη που αποβάλλεται από την χολή φτάνει στο έντερο, όπου έναν μέρος αυτής αποβάλλεται αυτούσια με τα κόπρανα, και ένα άλλο μέρος της μεταβολίζεται με τη βοήθεια των μικροβίων του εντέρου σε ουροχολινογόνο, ένα άχρωμο προϊόν, το οποίο στην συνέχεια μετατρέπεται στα χρωματισμένα προϊόντα, κοπροχολινογόνο και κοπροχολίνη τα οποία προσδίδουν στα κόπρανα το χαρακτηριστικό χρώμα. Ένα μέρος του ουροχολινογόνου επαναπορροφάται από το έντερο και αφού περάσει στην συστηματική κυκλοφορία ένα μέρος ξαναφτάνει στη χολή από όπου ξανααποβάλλεται στη χολή και ένα μικρό ποσοστό αποβάλλεται στα ούρα (περίπου 4 mg) και το ποσό αυτό μεταβάλλεται στα διάφορα είδη ίκτερου.
Είδη ίκτερων:
Στην κλινική πράξη η ταξινόμηση λαμβάνει υπόψη της το είδος της χολερυθρίνης που υπερέχει στην κυκλοφορία μιας και αυτό συνιστά την πρώτη πληροφορία για ξεκινήσει την αιτιολογική του διάγνωση,
Ίκτεροι με καθ' υπεροχήν αύξηση της μη συνδεδεμένης (έμμεσης) χολερυθρίνης:
Οι ίκτεροι αυτοί οφείλονται σε έναν από τους ακόλουθους μηχανισμούς παραγωγής:
- Αύξηση της παραγωγής χολερυθρίνης.
- Μείωση της πρόσληψης της από το ηπατοκύτταρο.
- Μειωμένη σύνδεση της με γλυκουρονίδια.
Αύξηση της παραγωγής χολερυθρίνης:
- Υπερπαραγωγή χολερυθρίνης μπορεί να συμβεί στις διάφορες αιμολυτικές αναιμίες που συνοδεύονται κυρίως από ενδοαγγειακή αιμόλυση (αυτοάνοση, μικροαγγειοπαθητική κ.λπ.) καθώς και κατά την απορρόφηση μεγάλων αιματωμάτων όπου ο ρυθμός και το ποσό της υπερπαραγόμενης χολερυθρίνης υπερβαίνουν τις ικανότητες του ήπατος νια την απέκκριση της, οπότε στο αίμα κυκλοφορούν αυξημένα ποσά της με επακόλουθο ίκτερο. Η χολερυθρίνη αυτή που κυκλοφορεί στο αίμα, δεν έχει διέλθει από το ήπαρ, είναι άρα μη συνδεδεμένη (έμμεση) και δεν διέρχεται από τα ούρα οπότε ο ίκτερος είναι αχολουρικός. Στην προσπάθειά του το ήπαρ να μπορέσει να συνδέσει το μεγαλύτερο δυνατό ποσόν της έμμεσης χολερυθρίνης υπερλειτουργεί, οπότε αφ' ενός μεν φθάνουν στα κόπρανα μεγάλα ποσά συνδεμένης χολερυθρίνης που θα μετατραπεί σε κοπροχολινογόνο (εξ ου και η υπέρχρωση των κοπράνων), αφ' ετέρου δε αυξημένα ποσά του επανεισέρχονται στην κυκλοφορία και αποβάλλονται στα ούρα, ως ουροχολινογόνο (πορτοκαλόχροα ούρα).
Μειωμένη πρόσληψη:
- Μείωση της πρόσληψης της χολερυθρίνης από το ηπατοκύτταρο μπορεί να συμβεί με διάφορα φάρμακα που ανταγωνίζονται την χολερυθρίνη στη σύνδεση της με την αλβουμίνη ή τους υποδοχείς της στα ηπατοκύτταρα ή την είσοδο της σε αυτά. Τέτοια φάρμακα είναι τα σαλικυλικά, οι σουλφοναμίδες, η ριφαμπικίνη και μερικές ακτινοσκιερές ουσίες.
Μειωμένη σύνδεση με τα γλυκουρονίδια συμβαίνει:
- παροδικώς, όπως λ,χ. στα νεογνά λόγω μειωμένης παραγωγής γλυκουρονικής τρανσφεράσης,
- μετά από λήψη φαρμάκων που την ανταγωνίζονται (νοβοβιοκίνη, προγεστερόνη) και
- από κληρονομική έλλειψη του ενζύμου γλυκουρονική τρανσφεράση όπως συμβαίνει σε δύο κληρονομικές παθήσεις, το σύνδρομο Gilbert και το σύνδρομο Crigler-Najjar που χαρακτηρίζονται από ελαφρό ή μέτριο αχολουρικό ίκτερο, με εξαίρεση το σύνδρομο Crigler-Najjar τύπου Ι, που συνήθως είναι θανατηφόρο λόγω πρόκλησης πυρηνικού ίκτερου και εγκεφαλοπάθειας.
- Το σύνδρομο Gilbert είναι αρκετά συχνό (περίπου 5% στον γενικό πληθυσμό) και οφείλεται σε μικρή μείωση της δραστικότητας του ενζύμου αλλά και της κάθαρσης της χολερυθρίνης, η οποία μειώνεται χαρακτηριστικά περισσότερο μετά από νηστεία (τούτο αποτελεί τη βάση της διαγνωστικής δοκιμασίας της νηστείας όπου μετά από δίαιτα 400 θερμίδων την ημέρα προκαλείται σε 24-48 ώρες αύξηση της χολερυθρίνης στο διπλάσιο ή τριπλάσιο).
- Στο σύνδρομο Crigler-Najjar υπάρχει μέτρια (τύπος II) ή πλήρης (τύπος Ι) ανεπάρκεια του ενζύμου.
Ίκτεροι με καθ' υπεροχήν αύξηση της συνδεμένης (άμεσης) χολερυθρίνης:
Οι ίκτεροι αυτοί οφείλονται σε έναν από τους ακόλουθους μηχανισμούς παραγωγής:
- Μειωμένη απέκκριση χολερυθρίνης από τα ηπατοκύτταρα λόγω βλάβης των τελευταίων (ηπατοκυτταρικοί ίκτεροι).
- Απόφραξη χοληφόρων οδών (αποφρακτικοί ίκτεροι).
Μειωμένη απέκκριση χολερυθρίνης από το ηπατοκύτταρο:
Στην περίπτωση αυτή η χολερυθρίνη, που έχει πλέον συνδεθεί με τα γλυκουρονίδια και έτσι έχει γίνει άμεση, δεν μπορεί να εισέλθει στα μεταξύ των ηπατοκυττάρων χοληφόρα τριχοειδή και επανεισέρχεται στην κυκλοφορία μέσω των φλεβωδών κόλπων του ήπατος. Επί βαριάς ηπατικής βλάβης, έχουμε νέκρωση των ηπατοκυττάρων, ρήξη των ηπατικών δοκίδων και απευθείας είσοδο της συνδεμένης χολερυθρίνης στην κυκλοφορία.
Οι πιθανοί μηχανισμοί με τους οποίους συμβαίνουν τα παραπάνω είναι πολλοί: απόφραξη χοληφόρων τριχοειδών από συμπυκνωμένη χολή, εξοίδηση των ηπατοκυττάρων τα οποία σχηματίζουν το τοίχωμα τους, διαταραχές της διαβατότητας της μεμβράνης των ηπατοκυττάρων που επιτρέπουν την επαναπρόσληψη της αποβαλλόμενης χολερυθρίνης και τέλος, διαταραχές σε πρωτεΐνες-μεταφορείς της ουσίας.
Αίτια για την μειωμένη απέκκριση χολερυθρίνης από το ηπατοκύτταρο, αποτελούν οι διάφορες ηπατίτιδες (οξείες και χρόνιες), οι φαρμακευτικές αντιδράσεις (κυρίως από χλωροπρομαζίνη και αναβολικά στεροειδή), η κίρρωση του ήπατος (τελικά στάδια, εκτός από την πρωτοπαθή χολική κίρρωση όπου η διαταραχή εμφανίζεται νωρίς), ο χολοστατικός ίκτερος της εγκυμοσύνης και δύο κληρονομικά σύνδρομα, το Dubin-Johnson, ένα καλοήθης σύνδρομο, που φαίνεται πως οφείλεται σε διαταραχές της απέκκρισης πολλών ουσιών, όπως της χολερυθρίνης, των χολόφιλων χρωστικών και των πορφυρινών και χαρακτηρίζεται από την ανεύρεση μιας μελανόφαιης χρωστικής μέσα στα ηπατικά κύτταρα σε συνδυασμό με αύξηση της άμεσης χολερυθρίνης και το σύνδρομο Rotor που είναι όμοιο με το προηγούμενο, αλλά χωρίς την παρουσία της μελανόφαιης χρωστικής στα ηπατοκύτταρα.
Οι ίκτεροι της κατηγορίας αυτής χαρακτηρίζονται από την παρουσία αυξημένης άμεσης χολερυθρίνης και μικρή αύξηση της έμμεσης χολερυθρίνης, επειδή το ηπατοκύτταρο αδυνατεί να μετατρέψει ολόκληρο το ποσό της σε άμεση. Η άμεση χολερυθρίνη αποβάλλεται στα ούρα, τα οποία γίνονται σκοτεινόχροα σαν κονιάκ (υπέρχρωση ούρων), ενώ η κατερχόμενη στο έντερο χολερυθρίνη είναι πολύ μειωμένη, γεγονός που οδηγεί σε απόχρωματισμό των κοπράνων. Εκτός από την χολερυθρίνη, στην κυκλοφορία εισέρχονται και άλλα συστατικά της χολής όπως λ.χ. τα χολικά άλατα, στα οποία αποδίδεται και ο παρατηρούμενος κνησμός που συνοδεύει τους ίκτερους αυτούς.
Στους ηπατοκυτταρικούς ίκτερους, η αλκαλική φωσφατάση είναι αυξημένη αλλά σε μικρότερο βαθμό από ότι στους αποφρακτικούς. Παράλληλα με την αλκαλική φωσφατάση αυξάνονται και άλλα ένζυμα, όπως είναι η γ-γλουταμυλτρανσπεπτιδάση (γ-GT), η 5-νουκλεοτιδάση και η γαλακτική αφυδρογονάση.
Απόφραξη χοληφόρων οδών (χολόσταση):
Εξωηπατική απόφραξη:
- Η εξωηπατική απόφραξη, οφείλεται κυρίως σε χολολιθίαση και σε καρκίνο του χοληδόχου πόρου ή του παγκρέατος που παρεμποδίζουν την κάθοδο της χολής στο έντερο.
Ενδοηπατική απόφραξη:
- Η ενδοηπατική απόφραξη, οφείλεται σε παρεμπόδιση της διόδου της χολής στο επίπεδο των ενδοηπατικών χοληφόρων τριχοειδών (επισημαίνεται ότι για να εμφανιστεί ο ίκτερος λόγω των μεγάλων λειτουργικών εφεδριών του ήπατος πρέπει να έχει αποφραχθεί το 75% περίπου των ενδοηπατικών χοληφόρων οδών). Τα αίτια της ενδοηπατικής απόφραξης είναι η πρωτοπαθής σκληρυντική χολαγγειίτιδα, η πρωτοπαθής χολική κίρρωση, η χολόσταση της εγκυμοσύνης, η φαρμακευτική και η μετεγχειρητική ηπατίτιδα.
Η πλήρης ή ατελής απόφραξη των χοληφόρων οδών ένδο η εξωηπατική προκαλεί αύξηση της άμεσης (συνδεμένης) χολερυθρίνης. Η πλήρης απόφραξη συνοδεύεται από σκοτεινόχροα ούρα (σαν κονιάκ) και άχροα κόπρανα (σαν στόκος), λόγω της διόδου της χολής στα ούρα και της μη καθόδου της στο έντερο.
Γενικά, η χολόσταση οιασδήποτε αιτιολογίας (ενδο ή εξωηπατική) συνοδεύεται από ίκτερο, ο οποίος όταν παραταθεί, γίνεται βαθύς και κιτρινοπράσινος λόγω οξείδωσης μέρους της χολερυθρίνης σε χολοπρασίνη, κνησμό, υπέρχρωση ούρων και αποχρωματισμό των κοπράνων, ενώ εργαστηριακά ανευρίσκονται αύξημένες τιμές της αλκαλικής φωσφατάσης και της γ-GT, σε αντίθεση όμως με τον ηπατοκυτταρικό ίκτερο, διαπιστώνεται μικρή ή καμιά αύξηση των τρανσαμινασών.