Ο κίτρινος πυρετός είναι μια ιογενής νόσος που μεταδίδεται µε το δήγμα κουνουπιού (Aedes Haemagogus) και χαρακτηρίζεται από πυρετό και αιμορραγίες. Η νόσος αρχικά εμφανίζεται αιφνίδια με ρίγος, πυρετό, κεφαλαλγία, γενικευμένες μυαλγίες, ναυτία και εμετό και ακολουθείται από τριήμερη ύφεση μετά την οποία τα συμπτώματα επιστρέφουν και η πορεία του νοσήματος περνά στην δεύτερη φάση όπου ο πυρετός επανέρχεται, εμφανίζονται ίκτερος, αιμορραγίες (κυρίως αιματέμεση), υπνηλία, αδυναμία, βραδυκαρδία, παραλήρημα, καταπληξία και κώμα που τελικά οδηγούν στο θάνατο το 50% των ασθενών που θα νοσήσουν. Η νόσος απαντάται στην τροπική και υποτροπική ζώνη της Αφρικής και Αμερικής ως ενδημική νόσος ή υπό μορφή επιδημιών.
Αν και ο κίνδυνος νόσου και θανάτου για τους μη εμβολιασμένους ταξιδιώτες εκτιμάται ότι είναι πολύ μικρός (1/1.000 και 1/5.000 αντίστοιχα, ανά μήνα διαμονής), η βαρύτητα της νόσου σε συνδυασμό με την υψηλή αποτελεσματικότητα του εμβολίου, οδήγησε στην αναγκαιότητα του εμβολιασμού των ταξιδιωτών. Ο κίνδυνος στη Ν. Αμερική είναι 10 φορές μικρότερος από ότι στη Δ. Αφρική.
Το εμβόλιο που κυκλοφορεί στην Ελλάδα είναι το STAMARIL® (Aventis Pasteur MSD), περιέχει ζώντα αδρανοποιημένο ιό (στέλεχος Rockefeller 17 D) και φυλάσσεται στους +0οC µε +5οC χωρίς να καταψύχεται. Το εμβόλιο κυκλοφορεί με τη μορφή σκόνης για ανασύσταση μετά την ανάμειξη µε τον διαλύτη και χορηγείται σε μία δόση των 0,5 ml υποδορίως, το αργότερο σε μία ώρα μετά την ανασύστασή του. Προστατευτικά αντισώματα αναπτύσσονται μετά από 10 ημέρες και διατηρούνται ως και 30-35 έτη μετά τον εμβολιασμό. Παρ’ όλ’ αυτά, ο Διεθνής Κανονισμός Υγείας απαιτεί τη χορήγηση μιας αναμνηστικής δόσης κάθε 10 έτη.
Ενδείξεις:
Το εμβόλιο ενδείκνυται σε όλα τα άτομα άνω των 9 μηνών που ταξιδεύουν προς ενδημικές περιοχές.
Αντενδείξεις:
Βρέφη: Το εµβόλιο αντενδείκνυται σε βρέφη μικρότερα των 4 μηνών, ενώ πρέπει να αποφεύγεται σε βρέφη 4-9 μηνών, εκτός και αν υπάρχει σημαντικός κίνδυνος λοίμωξης.
Ανοσολογική ανεπάρκεια: Οι ασθενείς με συγγενή ή επίκτητη ανεπάρκεια της κυτταρικής ανοσίας (λευχαιμία, λέμφωµα, γενικευμένη κακοήθεια, μακροχρόνια θεραπεία με κορτικοειδή,θεραπεία με αλκυλιούντες παράγοντες, αντιµεταβολίτες, ακτινοθεραπεία) θεωρητικά μπορεί να προσβληθούν από τον ιό του εμβολίου, γι’ αυτό και το εμβόλιο σε αυτές τις περιπτώσεις θα πρέπει να αποφεύγεται. Τα άτομα που λαμβάνουν κορτικοειδή για μικρό χρονικό διάστημα (< 2 εβδομάδες) ή σε μικρή δόση (10 mg πρεδνιζόνης ή ισοδύναμη δόση άλλου κορτικοειδούς) ή έχουν λάβει κορτικοειδή µε ενδαρθρική έγχυση, μπορούν να εμβολιασθούν χωρίς κίνδυνο. Στους φορείς της HIV λοίμωξης που δεν έχουν εκδηλώσει AIDS, το εμβόλιο μπορεί να χορηγηθεί, αλλά η ανοσολογική απάντηση ενδέχεται να είναι μειωμένη (μόνο το 77% των ασυμπτωματικών ενήλικων και το 17% των παιδιών φορέων της HIV λοίμωξης, αναπτύσσουν αντισώματα). Γι’ αυτό, μετά τον εμβολιασμό τους συνιστάται έλεγχος του τίτλου των προστατευτικών αντισωμάτων. Τα άτομα του οικογενειακού περιβάλλοντος του ασθενούς µε ανοσοανεπάρκεια μπορούν να εμβολιασθούν χωρίς να υπάρχει κίνδυνος μετάδοσης του ιού προς τους ανοσοανεπαρκείς. Αντένδειξη χορήγησης υπάρχει και σε άτομα με HIV λοίμωξη συμπτωματικά ή CD4 T-λεμφοκύτταρα <200/mm3 (ή <15% του συνόλου σε παιδιά ηλικίας <6έτη).
Υπερευαισθησία: Ο εμβολιασμός των ατόμων µε γνωστή αντίδραση υπερευαισθησίας ή ιστορικό αναφυλακτικής αντίδρασης στο αυγό ή στην πρωτεΐνη του αυγού αντενδείκνυται. Πρακτικά το εμβόλιο μπορεί να χορηγηθεί σε όλα τα άτομα που καταναλώνουν αυγά. Μικρής βαρύτητας αλλεργικές αντιδράσεις στο αυγό δεν αποτελούν αντένδειξη. Επίσης το εμβόλιο αντενδείκνυται επί υπάρξεως γνωστού ιστορικού υπερευαισθησίας σε οποιοδήποτε από τα συστατικά του (βλέπε οδηγίες κατασκευαστή).
Αν ένα άτομο με αμφίβολο ιστορικό αλλεργικής αντίδρασης στο αυγό πρέπει να εμβολιασθεί λόγω αυξημένου κινδύνου έκθεσης, μπορεί να επιχειρηθεί έλεγχος της ευαισθησίας υπό στενή ιατρική επίβλεψη. Αυτό γίνεται ως εξής: Σε μία πρώτη φάση γίνεται οποιοδήποτε δερματικό test ευαισθησίας, όπως prick, scratch, ή puncture test, µε διάλυμα εμβολίου 1:10 σε φυσιολογικό ορό. Για την σύγκριση της απάντησης γίνεται test µε φυσιολογικό ορό (αρνητικό) και test µε ισταμίνη (θετικό). Μετά από 15-20 λεπτά αναζητείται η ύπαρξη φυσαλίδας. Αν αυτή έχει διάμετρο >3 mm σε σχέση µε το test φυσιολογικού ορού, και ιδιαίτερα αν περιβάλλεται από ερυθηματώδη άλω, ενώ το test ισταμίνης είναι θετικό, τότε η δοκιμασία θεωρείται θετική, και δεν γίνεται εμβολιασμός. Αν η δοκιµασία είναι αρνητική, προχωράμε στη δεύτερη φάση όπου γίνεται ενδοδερµική έγχυση δόσης 0,02 ml εµβολίου σε διάλυση 1:100 σε φυσιολογικό ορό. Αν η αντίδραση έχει διάμετρο >5mm, η δοκιμασία θεωρείται θετική, και δεν γίνεται εμβολιασμός.
Στα άτομα με επιβεβαιωμένο ιστορικό αλλεργικής αντίδρασης στο αυγό, που πρέπει οπωσδήποτε να εµβολιασθούν λόγω αυξημένου κινδύνου έκθεσης, μπορεί να επιχειρηθεί απευαισθητοποίηση πριν τον εμβολιασμό. Αυτό γίνεται με υποδόρια χορήγηση προοδευτικά αυξανόμενων δόσεων του εμβολίου, σε μεσοδιαστήματα 15-20 λεπτών: (1) 0,05 ml σε διάλυση 1:10 σε φυσιολογικό ορό, (2) 0,05 ml χωρίς διάλυση, (3) 0,1 ml χωρίς διάλυση, (4) 0,15 ml χωρίς διάλυση, και (5) 0,20 ml χωρίς διάλυση.
Πυρετός: Ο εμβολιασμός θα πρέπει να αναβάλλεται κατά τη διαδρομή οξέων εµπύρετων νοσημάτων.
Προσοχή στη χορήγηση:
Εγκυμοσύνη: Αν και η χορήγηση του εμβολίου στις εγκύους δεν έχει μελετηθεί, το εμβόλιο θα πρέπει να αποφεύγεται κατά τη διάρκεια της κύησης (ιδιαίτερα τους 6 πρώτους μήνες), εκτός και αν υπάρχει σημαντικός κίνδυνος λοίμωξης. Σε αυτή την περίπτωση μετά τον εμβολιασμό θα πρέπει να ελεγχθεί η ανοσολογική απάντηση της εγκύου (οι έγκυες γυναίκες έχουν μειωμένη ανοσολογική απάντηση). Σε περίπτωση τυχαίου εμβολιασμού εγκύων, η μητέρα πρέπει να εφησυχάζετε αφού, παρά την ύπαρξη θεωρητικού κινδύνου, έως σήμερα δεν έχει παρατηρηθεί βλαπτική δράση στο έμβρυο. Επίσης, το νεογνό πρέπει να παρακολουθηθεί για εμφάνιση συμπτωμάτων συγγενούς μετάδοσης του ιού ή παρενεργειών από τον εμβολιασμό.
Θηλασμός: Λόγω της θεωρητικής μετάδοσης του ιού από το μητρικό γάλα, ο εμβολιασμός των μητέρων που θηλάζουν θα πρέπει να αποφεύγεται εκτός και αν υπάρχει σημαντικός κίνδυνος λοίμωξης.
Ηλικιωμένοι: Ο κίνδυνος σπλαχνοτρόπου νόσου (δείτε ανεπιθύμητες ενέργειες) που από το εμβόλιο (YEL-AVD) αυξάνεται μετά την ηλικία των 70 ετών θα πρέπει να ενημερώνονται τα ηλικιωμένα άτομα για τους θεωρητικούς κινδύνους τους εμβολιασμού, και η απόφαση να λαμβάνεται συνεκτιμώντας τον κίνδυνο.
Άτομα µε ιστορικό νόσου του θύμου αδένα: πρόσφατα δεδομένα έδειξαν ότι τα άτομα με ιστορικό νοσήματος ή δυσλειτουργίας του θύμου (θύμωμα, θυμεκτομή, μυασθένεια gravis, σύνδρομο Di George) έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα εμφάνισης σπλαχνοτρόπου νόσου από το εμβόλιο (YEL-AVD) και συνιστάται η διερεύνηση της ύπαρξη τέτοιου ιστορικού και ενημέρωση των ενδιαφερομένων για τους πιθανούς κινδύνους του εμβολιασμού.
Αλληλεπιδράσεις με άλλα εμβόλια ή φάρμακα:
Το εμβόλιο του κίτρινου πυρετού μπορεί να χορηγηθεί ταυτόχρονα με τα εμβόλια με ζώντα εξασθενημένα στελέχη (MMR, OPV, τυφοειδούς με ζώντα εξασθενημένα στελέχη Ty21a), άλλως συστήνεται μεταξύ των δύο εμβολιασμών να μεσολαβεί χρονικό διάστημα 4 εβδομάδων. Μεταξύ του παρεντερικού εμβολίου της χολέρας και του κίτρινου πυρετού πρέπει να μεσολαβεί διάστημα τουλάχιστον 3 εβδομάδων, αλλιώς ενδέχεται η ανοσολογική απάντηση και στα δύο εμβόλια να είναι μειωμένη. Τα εμβόλια που περιέχουν αδρανοποιημένα αντιγόνα, μπορούν να χορηγηθούν ταυτόχρονα με το εμβόλιο του κίτρινου πυρετού, χωρίς να τροποποιείται η ανοσολογική απάντηση στα εμβόλια και χωρίς να αυξάνονται οι ανεπιθύμητες ενέργειες. Λόγω πιθανής επίδρασης του εμβολίου στην ανοσολογική απάντηση στη φυματίνη της δοκιμασίας Mantoux, αυτή θα πρέπει να γίνεται τουλάχιστον 4-6 εβδομάδες μετά από τον εμβολιασμό.
Αν και η χλωροκίνη αναστέλλει τον πολλαπλασιασμό του ιού του κίτρινου πυρετού in vitro, η χορήγησή της μαζί με το εμβόλιο δεν φαίνεται να επηρεάζει την ανοσολογική απάντηση στο εμβόλιο.
Επίσης το εμβόλιο του κίτρινου πυρετού μπορεί να χορηγηθεί ταυτόχρονα, ή σε οποιοδήποτε χρόνο πριν ή μετά την ειδική ανοσοσφαιρίνη για ηπατίτιδα Α, ενώ μεταξύ της χορήγησης του εμβολίου και της μετάγγισης αίματος ή παραγώγων του, πρέπει να μεσολαβεί διάστημα τουλάχιστον 8 εβδομάδων.
Ανεπιθύμητες ενέργειες:
Γενικά το εμβόλιο θεωρείται εξαιρετικά ασφαλές. Σπάνια (2-5%), την 4η µε 15η ηµέρα µετά τον εµβολιασµό µπορεί να παρατηρηθεί τοπικός ερεθισμός στο σημείο της ένεσης ή συστηματικά συμπτώματα όπως πυρετός, κεφαλαλγία, κακουχία, αδυναμία και μυαλγίες. Αντιδράσεις υπερευαισθησίας τύπου Ι αναφέρονται σπάνια (1/1.000.000 δόσεις) και αφορούν κυρίως άτομα µε ιστορικό υπερευαισθησίας στο αυγό.
Πολύ σπάνια (1/8.000.000 άτομα) έχει αναφερθεί νευροτρόπος νόσος (όπως μηνιγγοεγγεφαλίτιδα, σύνδρομο Guillain-Barré, οξεία διάχυτη εγκεφαλομυελίτιδα) που σχετίζεται με το εμβόλιο του κίτρινου πυρετού (Yellow fever vaccine Associated Neurotropic Disease - YEL-AND) παλαιότερα γνωστή ως εγκεφαλίτιδα μετά από εμβολιασμό. Αυτή η ανεπιθύμητη ενέργεια αρχικά παρατηρήθηκε σε βρέφη <4 µηνών, αλλά μπορεί να συμβεί σε οποιαδήποτε ηλικία. Εκδηλώνεται 3-28 ημέρες μετά τον εμβολιασμό με νευρολογικά σημεία, πλειοκύτωση του ΕΝΥ και πρωτεϊνοραχία. Έχει βραχεία διαδρομή και τυπικά ακολουθεί πλήρης ίαση.
Εξαιρετικά σπάνια επίσης (από το 1996 έως το 2004, 28 περιπτώσεις σε περισσότερες από 100 εκ. δόσεις παγκοσμίως), έχει αναφερθεί σπλαχνοτρόπος νόσος (Viscerotropic Disease) που σχετίζεται με το εμβόλιο του κίτρινου πυρετού με στέλεχος 17D (Yellow fever vaccine Associated Viscerotropic Disease - YEL-AVD) παλαιότερα γνωστή ως πολυοργανική ανεπάρκεια μετά τον εμβολιασμό. Το σύνδρομο φαίνεται να είναι συχνότερο σε άτομα ηλικίας άνω των 70 ετών και σε άτομα µε ιστορικό νόσου του θύµου αδένα. Εκδηλώνεται 1-5 ημέρες μετά τον εμβολιασμό και κλινικά μοιάζει με κίτρινο πυρετό βαριάς μορφής. Ο παθοφυσιολογικός μηχανισμός του συνδρόμου παραμένει άγνωστος.
Αποτελεσματικότητα:
Η αποτελεσματικότητα του εμβολίου είναι πολύ υψηλή. Αντισώματα αναπτύσσονται 7-10 ημέρες μετά τον εμβολιασμό. Η ανοσολογική αποτελεσματικότητα εκτιμάται ότι είναι της τάξης του 90% ενώ η κλινική αποτελεσματικότητα υπερβαίνει το 94%. Η διάρκεια της προστασίας από τον κίτρινο πυρετό φαίνεται να ξεπερνά το όριο ισχύος του πιστοποιητικού εμβολιασμού (10 έτη). Προστατευτικά αντισώματα ανιχνεύονται στο 92-97% των εμβολιασθέντων ως και 16-19 έτη µετά τον εμβολιασμό και στο 80% των εμβολιασθέντων ως και 30 έτη μετά τον εμβολιασμό.
Σημειώνεται ότι ο εμβολιασμός γίνεται στις Διευθύνσεις Δημόσιας Υγείας των κατά τόπους Περιφερειακών Ενοτήτων. Πριν το ταξίδι σας στις ενδημικές χώρες ενημερωθείτε σχετικά με το νομικό πλαίσιο και τις απαιτήσεις για τον εμβολιασμό της χώρας προορισμού. Για να επιτραπεί η είσοδος σε χώρα που απαιτεί τον εμβολιασμό, ο ταξιδιώτης πρέπει να φέρει το διεθνές πιστοποιητικό υπογεγραμμένο και σφραγισμένο από το αρμόδιο κέντρο εμβολιασμού, στο οποίο αναγράφεται το εμβόλιο, ο αριθμός της παρτίδας του εμβολίου και η ημερομηνία του εμβολιασμού. Η είσοδος επιτρέπεται 10 ημέρες μετά τον εμβολιασμό. Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες του ΠΟΥ, από τις 11 Ιουλίου 2016 το πιστοποιητικό εμβολιασμού για τον κίτρινο πυρετό ισχύει εφ’ όρου ζωής για το άτομο που έχει εμβολιαστεί. Η οδηγία αυτή αφορά και τα προηγούμενα πιστοποιητικά που έχουν εκδοθεί καθώς επίσης και τα νέα 10 ημέρες μετά την έκδοσή τους. Σε κάθε περίπτωση που ο εμβολιασμός αντενδείκνυται, ο ιατρός θα πρέπει να εφοδιάσει τον ταξιδιώτη με πιστοποιητικό απαλλαγής (waiver letter) στο οποίο θα αναφέρεται με σαφήνεια ο λόγος αντένδειξης του εμβολίου. Το πιστοποιητικό αυτό πρέπει να φέρει την σφραγίδα του κέντρου εμβολιασμού.
*Συστάσεις για το εμβόλιο κίτρινου πυρετού ανά χώρα - κλικ εδώ. Οι απαιτήσεις της χώρας για τον εμβολιασμό του κίτρινου πυρετού μπορεί να αλλάξουν ανά πάσα στιγμή. Ως εκ τούτου, οι ταξιδιώτες χρειάζεται να επικοινωνούν με την πρεσβεία της χώρας προορισμού ή το προξενείο πριν την αναχώρηση.
Σύμφωνα με τον Διεθνή Υγειονομικό Κανονισμό του Π.Ο.Υ. για κάποιες από τις χώρες που βρίσκονται εντός της ενδημικής ζώνης, ο εμβολιασμός για τον κίτρινο πυρετό είναι υποχρεωτικός για όλους τους ταξιδιώτες - παιδιά άνω των 9 μηνών και ενήλικες- δηλαδή απαιτείται για να επιτραπεί η είσοδος στη χώρα. Άλλες χώρες που βρίσκονται εντός της ενδημικής ζώνης έχουν πιο σύνθετες απαιτήσεις (π.χ. ζητούν εμβολιασμό μόνο από τους ταξιδιώτες που πρόκειται να βρεθούν εκτός των αστικών κέντρων ή από αυτούς που προέρχονται από ενδημική ζώνη). Τέλος, άλλες χώρες που βρίσκονται εκτός της ζώνης ενδημίας, απαιτούν τον εμβολιασμό αν ένας ταξιδιώτης έχει περάσει από ενδημικές περιοχές (έστω και transit), ή είναι μόνιμος κάτοικος αυτών. Αυτές οι χώρες έχουν τέτοιες κλιματολογικές και εντομολογικές συνθήκες που επιτρέπουν την έναρξη και διατήρηση του κύκλου μετάδοσης του κίτρινου πυρετού σε περίπτωση εισόδου του ιού μέσω ατόμων σε φάση ιαιμίας. Για το λόγο αυτό απαιτείται πιστοποιητικό εμβολιασμού ώστε να επιτραπεί η είσοδος. Οι ταξιδιώτες που δεν έχουν πιστοποιητικό εμβολιασμού, όταν απαιτείται, μπορεί να μην τους επιτραπεί η είσοδος, να μείνουν σε καραντίνα για 6 ημέρες ή να χρειαστεί να εμβολιαστούν επιτόπου.
Πηγή:
- Εθνικός Οργανισμός Δημόσιας Υγείας - Τμήμα Παγκόσμιας Υγείας και Υγείας των Ταξιδιωτών
- Stamaril® - Yellow Fever Vaccine (Live) (το εμβόλιο που γίνεται στις κατά τόπους Διευθύνσεις Υγείας)
- CDC Yellow Fever Virus
- CDC - Yellow Fever Vaccine
- Roger E Thomas - Yellow fever vaccine-associated viscerotropic disease: current perspectives
- Yellow Fever Vaccine YF-VAX®
