Η αντιπηκτική δράση των από του στόματος χορηγούμενων κουμαρινικών {ασενοκουμαρόλη (Acenocoumarol - Sintrom®)(συνήθης δόση 1-8 mg/ημ.) και λιγότερο της βαρφαρίνης (Warfarin - Parwarfarin®) (συνήθης δόση 1-10 mg/ημ.)} βασίζεται στην αναστολή της γ-καρβοξιλίωσης του γλουταμινικού οξέος των βιταμινο Κ-εξαρτώμενων παραγόντων της πήξης δηλαδή των II, VII, IX και X που συντίθενται στο ήπαρ, και στην αναστολή επίσης της σύνθεσης των πρωτεϊνών C και S, οι οποίες είναι αναστολείς της πήξης.
| Ενδείξεις και αντενδείξεις αντιπηκτικής αγωγής | |
| Ενδείξεις | |
| 1 | Εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση. |
| 2 | Μεταναστευτική θρομβοφλεβίτιδα. |
| 3 | Πνευμονική εμβολή. |
| 4 | Έμφραγμα μυοκαρδίου (3 μήνες) |
| 5 | Προσθετικές βαλβίδες (μηχανική: δια βίου, βιολογική: 3 μήνες). |
| 6 | Εγκεφαλικά επεισόδια (μη αιμορραγικά). |
| 7 | Κολπική μαρμαρυγή. |
| 8 | Μυοκαρδιοπάθεια. |
| 9 | Περιφερική αποφρακτική αρτηριοπάθεια. |
| 10 | Αορτοστεφανιαία παράκαμψη. |
| Αντενδείξεις | |
| 1 | Αιμορραγική διάθεση κάθε αιτιολογίας. |
| 2 | Μεγάλο ανοικτό τραύμα. |
| 3 | Ενδοκρανιακές κακώσεις. |
| 4 | Ενεργό πεπτικό έλκος. |
| 5 | Θρομβοπενία. |
| 6 | Υπέρταση. |
| 7 | Ηπατική (παρεγχυματική) νόσος. |
| 8 | Πρόσφατη βιοψία ήπατος-νεφρών. |
| 9 | Μέτρια και βαριά νεφρική ανεπάρκεια. |
| 10 | Κιρσοί οισοφάγου. |
| 11 | Ελκώδης κολίτιδα. |
| 12 | Αρτηριακά ανευρύσματα. |
| 13 | Λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα. |
| 14 | Οξεία περικαρδίτιδα. |
| 15 | Κύηση. |
| 16 | Αδυναμία συνεργασίας (ψυχική νόσος-διανοητική έκπτωση). |
| 17 | Ανεπαρκής εργαστηριακός έλεγχος |
Τα κουμαρινικά αντιπηκτικά είναι υδατοδιαλυτά, απορροφούνται ταχέως από το πεπτικό και έχουν μέγιστη δράση, εντός 36-72 ωρών και για το λόγο αυτό αν απαιτείται άμεσο αποτέλεσμα πρέπει συγχρόνως να χορηγηθεί και ηπαρίνη και η απάντηση κάθε ατόμου επηρεάζεται από πολλούς παράγοντες, όπως οι διακυμάνσεις ημίσειας ζωής, διάφορα νοσήματα και σύγχρονη λήψη άλλων φαρμάκων.
Η κύρια ένδειξη για αντιπηκτική αγωγή από το στόμα είναι η εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση. Επίσης, ενδείκνυνται στους ασθενείς με πνευμονική εμβολή, στους ασθενείς με προσθετικές καρδιακές βαλβίδες και στους ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή και υψηλό κίνδυνο για εμβολές.
Τα αντιπηκτικά από το στόμα δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται στην εγκεφαλική θρόμβωση ή στις περιφερικές αρτηριακές αποφράξεις, μπορεί όμως να έχουν αξία στους ασθενείς με παροδικά εγκεφαλικά ισχαιμικά επεισόδια, εκτός και αν τα άτομα αυτά έχουν σοβαρή υπέρταση. Εναλλακτικά μπορούν να χρησιμοποιηθούν τα αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα. Τα αντιπηκτικά από το στόμα είναι τερατογόνα και πρέπει να αποφεύγεται η χορήγησή τους ιδιαίτερα κατά το πρώτο τρίμηνο της κύησης.
Πριν την έναρξη της θεραπείας συνιστάται κλινική εκτίμηση της ηπατικής λειτουργίας, των διατροφικών συνηθειών και της σύγχρονης λήψης φαρμάκων. Η αντιπηκτική τους δραστικότητα ελέγχεται παρακολουθώντας το χρόνο προθρομβίνης.
Η έναρξη θεραπείας με μικρές δόσεις αντιπηκτικών και σταδιακή αύξηση, βασιζόμενη στο INR, είναι η πιο επικρατούσα σήμερα (INR= σύγκριση του χρησιμοποιούμενου υποστρώματος προθρομβίνης με ένα διεθνές πρότυπο), έτσι ώστε το αποτέλεσμα της εξέτασης να αναφέρεται στην πραγματικότητα, σαν να είχε χρησιμοποιηθεί η πρότυπη θρομβοπλαστίνη του παγκόσμιου οργανισμού υγείας.
Η δόση έναρξης της αγωγής στους ενήλικες εξαρτάται από το είδος του χρησιμοποιούμενου αντιπηκτικού. Η δόση συντήρησης εξαρτάται από το ΙΝR που συνιστάται να κυμαίνεται μεταξύ των ακολούθων τιμών ανάλογα με την κλινική ένδειξη χορήγησης του αντιπηκτικού: ΙΝR 2-2.5 για πρόληψη εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης (συμπεριλαμβάνοντας χειρουργημένους ασθενείς υψηλού κινδύνου), ΙΝR 2-3 για προφύλαξη σε ασθενείς που υποβάλλονται σε εγχειρήσεις στο ισχίο καθώς επίσης σε χειρουργική ανάταξη καταγμάτων του μηριαίου οστού, για θεραπεία εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης, πνευμονικής εμβολής, εμβολής στη συστηματική κυκλοφορία, παρεμπόδιση θρομβοεμβολικής νόσου σε ασθενείς με έμφραγμα του μυοκαρδίου, στένωση μιτροειδούς με ιστορικό εμβολών, παροδικά εγκεφαλικά επεισόδια, κολπική μαρμαρυγή, και βιοπροσθετικές βαλβίδες καρδιάς και ΙΝR 3-4.5 για επανειλημμένα επεισόδια εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης και πνευμονικής εμβολής, έμφραγμα του μυοκαρδίου και μεταλλικές βαλβίδες καρδιάς.
Η διάρκεια της αντιπηκτικής αγωγής (για αποφυγή του κινδύνου υποτροπής της εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης) δεν είναι πλήρως καθορισμένη και γενικώς χρησιμοποιείται για 3 μήνες για το πρώτο θρομβοεμβολικό επεισόδιο σε ασθενείς χωρίς μόνιμους παράγοντες κινδύνου για 6-12 μήνες ή και επί αόριστο σε ειδικές ομάδες ασθενών (επί εκτεταμένης λαγονομηριαίας θρόμβωσης, πνευμονικής εμβολής) και δια βίου, σε ασθενείς υψηλού κινδύνου με μόνιμους παράγοντες και υποτροπιάζουσα φλεβική θρομβοεμβολή (π. χ θρομβοφιλία).
Σε κάθε λήψη νέου φαρμάκου, επειδή πολλά φάρμακα παρεμβαίνουν στους μηχανισμούς δράσης των κουμαρινικών, επιβάλλεται επανέλεγχος και επαναπροσδιορισμός της δόσης τους.
Παρενέργειες κουμαρινικών:
Η κύρια ανεπιθύμητη ενέργεια της ομάδας αυτών των φαρμάκων είναι η αιμορραγία. Ο κίνδυνος αιμορραγίας (περίπου 1%/έτος και με κίνδυνο θανατηφόρου αιμορραγίας από 0,2-0,25%) είναι μεγάλος και εξαρτάται από πολλούς παράγοντες. Το 50% των ασθενών που αιμορραγούν, αιμορραγούν από το πεπτικό και ουρογεννητικό σύστημα.
Αιμορραγία σε περίπτωση υπέρβασης της δόσης (ειδικά σε ηλικιωμένους >75 ετών υπό έντονη αντιπηκτική αγωγή και σε ασθενείς με γυναικολογικές και ουρολογικές παθήσεις καθώς και σε ασθενείς με ιστορικό ΑΕΕ, αιμορραγίας πεπτικού, κακοηθειών, νεφρικής και ηπατικής ανεπάρκειας, θρομβοπενίας και συγχορήγησης ΜΣΑΦ και άλλων αντιαιμοπεταλιακών) εκδηλώνεται κυρίως από τους βλεννογόνους (ρινορραγία, μητρορραγία, γαστρορραγία) και από το κεντρικό νευρικό σύστημα (ΚΝΣ), ενώ επικίνδυνη σε αρκετά μεγάλο ποσοστό είναι η οπισθοπεριτοναϊκή αιμορραγία (ανάγκη αξονικής κοιλίας σε απότομη πτώση του αιματοκρίτη).
Μεγάλα ποσοστά αιμορραγιών (κυρίως του πεπτικού, αλλά χωρίς θανατηφόρα κατάληξη) αναφέρονται στους ασθενείς με μηχανικές βαλβίδες (λόγω της ανάγκης υψηλού INR).
| Ενδείξεις και συστάσεις των θεραπευτικών ορίων της από του στόματος αντιπηκτικής αγωγής | ||
| Ενδείξεις | INR | |
| 1 | Προφύλαξη ή θεραπεία φλεβικής θρομβοεμβολικής νόσου | 2,0-3,0 |
| 2 | Πρόληψη συστηματικής εμβολής | 2,0-3,0 |
| 3 | Κολπική μαρμαρυγή | 2,0-3,0 |
| 4 | Ιστικές καρδιακές βαλβίδες | 2,0-3,0 |
| 5 | Βαλβιδοπάθειες | 2,0-3,0 |
| 6 | Μεταλλικές προσθετικές καρδιακές βαλβίδες | 2,5-3,5 |
| 7 | Μετά από έμφραγμα του μυοκαρδίου | 2,5-3,5 |
| 8 | Υποτροπιάζουσες συστηματικές εμβολές υπό από του στόματος αντιπηκτική αγωγή | 2,5-3,5 |
| Φάρμακα που μεταβάλλουν τη δραστικότητα των αντιπηκτικών από το στόμα | ||
| Αυξάνουν τη δράση | Μειώνουν την δράση | |
| 1 | Αντιβιοτικά ευρέως φάσματος | Βαρβιτουρικά |
| 2 | Σαλικυλικά (ασπιρίνη) | Αντικαταθλιπτικά |
| 3 | Ινδομεθακίνη | Χολυστεραμίνη |
| 4 | Φαινυλβουταζόνη | Ριμφαμπικίνη |
| 5 | Σουλφιπυραζόνη | Σπειρονολακτόνη |
| 6 | Σουλφοναμίδες | Βιταμίνη Κ |
| 7 | Θυροξίνη | Οιστρογόνα |
| 8 | Κλοφιβράτη | Γλυνταθιμίδη |
| 9 | Αλλοπουρινόλη | |
| 10 | Γλυκογόνο | |
| 11 | Κινιδίνη | |
| Αντιμετώπιση υπερδοσολογίας της αντιπηκτικής αγωγής | |
|
|
| 1 | Όταν το INR είναι <8 και δεν υπάρχει αιμορραγία πρέπει να διακόπτεται μια δόση του αντιπηκτικού και να ελέγχεται το INR. |
| 2 | Όταν το INR είναι >8 και δεν υπάρχει αιμορραγία πρέπει να χορηγείται 1mg βιταμίνης Κ και να γίνεται επανάληψη μετά από 6-12 ώρες της ίδιας δόσης εάν κρίνεται αναγκαίο. |
| 3 | Όταν το INR είναι >4,5 και υπάρχει αιμορραγία πρέπει να χορηγείται 1mg βιταμίνης Κ και 1-2 μονάδες FFP (πρόσφατα παγωμένο πλάσμα) συγχρόνως και να γίνεται επανάληψη και των δύο εάν κρίνεται αναγκαίο μετά από έλεγχο του INR (μέγιστη δόση βιταμίνης Κ τα 2mg). |
| 4 | Όταν το INR είναι <4,5 και υπάρχει αιμορραγία πρέπει να χορηγείται 1-2 μονάδες FFP και να γίνεται έλεγχος της αιμορραγίας. |
Η βιταμίνη Κ χορηγείται αργά ενδοφλέβια, αραιωμένη σε φυσιολογικό ορό (σε >1 ώρα) για την αποφυγή αναφυλακτικών αντιδράσεων.
Αν πρόκειται οι ασθενείς που παίρνουν αντιπηκτική αγωγή από το στόμα να χειρουργηθούν πρέπει να διακόπτονται τα αντιπηκτικά 3 ημέρες πριν την επέμβαση και για 3 ημέρες μετά, ενώ στο διάστημα αυτό η κάλυψη του ασθενούς πρέπει να γίνεται με ηπαρίνη (ενδοφλέβια ή υποδόρια) η οποία πρέπει να διακόπτεται 4 ώρες πριν την επέμβαση και να συνεχίζει μετά το πέρας αυτής.
Πηγή:
- Εθνικό συνταγολόγιο - Φάρμακα παθήσεων κυκλοφορικού συστήματος- Αντιπηκτικά από το στόμα.
- Η υπέρβαση της δόσης στην αντιπηκτική αγωγή - Καταστάσεις επείγουσας ιατρικής στην αιματολογία - Κ.Σεϊτανίδης.
- Περίληψη των χαρακτηριστικών του προϊόντος - Sintrom®
