Η θεραπεία των διαταραχών των λιπιδίων στο σακχαρώδη διαβήτη

Η δυσλιπιδαιμία (Dyslipidemia) στο σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 χαρακτηρίζεται από αυξημένα τριγλυκερίδια, μειωμένη HDL χοληστερόλη και φυσιολογική ή ελαφρώς αυξημένη LDL χοληστερόλη, με επικράτηση των μικρών πυκνών σωματιδίων της LDL χοληστερόλης.

Ο καρδιοαγγειακός κίνδυνος συσχετίζεται με την αύξηση της LDL χοληστερόλης και τη σύστασή της (μικρά και πυκνά σωματίδια). Επίσης συσχετίζεται με τη μείωση της HDL χοληστερόλης, ενώ η συσχέτισή του με την αύξηση των τριγλυκεριδίων θεωρείται πολύ πιθανή, αλλά δεν είναι απόλυτα τεκμηριωμένη.

Ως παράγοντες καρδιοαγγειακού κινδύνου επίσης προτείνονται η non-HDL χοληστερόλη (ολική χοληστερόλη - HDL χοληστερόλη), που περιλαμβάνει το σύνολό των αθηρωματογόνων λιπιδίων και η λιποπρωτεΐνη Αpo-Β, η οποία αντικατοπτρίζει το μέγεθος και την πυκνότητα των σωματιδίων της LDL χοληστερόλης.

Σε άτομα με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1, δοθέντος του υψηλού καρδιοαγγειακού κινδύνου συνιστώνται χειρισμοί ανάλογοι με εκείνους που εφαρμόζονται στα άτομα με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, ιδιαίτερα όταν συνυπάρχουν και άλλοι παράγοντες κινδύνου.

Τα λιπίδια του αίματος πρέπει να ελέγχονται στους ενηλίκους διαβητικούς μία φορά ετησίως. Όταν η LDL χοληστερόλη είναι <100 mg/dl, η HDL χοληστερόλη >50 mg/dl και τα τριγλυκερίδια <150 mg/dl ο έλεγχος μπορεί να γίνεται ανά διετία

Θεραπευτικοί στόχοι

Πρωταρχικός θεραπευτικός στόχος είναι η LDL χοληστερόλη. Απαιτείται επιθετική αντιμετώπιση της LDL χοληστερόλης με στόχο:

• Εάν δεν υπάρχει καρδιοαγγειακή νόσος: LDL χοληστερόλη <100 mg/dl.
• Εάν υπάρχει καρδιοαγγειακή νόσος: LDL χοληστερόλη <70 mg/dl.
• Σε αδυναμία επίτευξης του στόχου για την LDL χοληστερόλη με τη μέγιστη ανεκτή δόση στατίνης, η μείωση της κατά 30-40% από την αρχική τιμή της θεωρείται σχετικά ικανοποιητική.

Επόμενοι στόχοι, αφού επιτευχθεί ο στόχος για την LDL χοληστερόλη, είναι η HDL χοληστερόλη και τα τριγλυκερίδια. Συνιστώνται:

• Tιμές τριγλυκεριδίων <150 mg/dl
• HDL χοληστερόλης > 40 mg/dl (άνδρες) ή >50 mg/dl (γυναίκες)

Συζητείται η καθιέρωση στόχων και για άλλες λιπιδαιμικές παραμέτρους, όπως είναι η non-HDL χοληστερόλη και η λιποπρωτεΐνη Αpo-Β:

• Όταν ο στόχος για την LDL χοληστερόλη είναι <100 mg/dl συνιστώνται τιμές για την non-HDL <130 mg/dl και τη λιποπρωτεΐνη Αpo-Β <90 mg/dl
• Όταν ο στόχος για την LDL χοληστερόλη είναι <70 mg/dl συνιστώνται τιμές για την non-HDL <100 mg/dl και για τη λιποπρωτεΐνη Αpo-Β <80 mg/dl

Θεραπευτικές συστάσεις

Για την επίτευξη των στόχων για την LDL χοληστερόλη όλοι οι ασθενείς θα πρέπει να ακολουθούν υγιεινοδιαιτητικές οδηγίες που περιλαμβάνουν:

• Μείωση των προσλαμβανομένων με τις τροφές κεκορεσμένων και trans λιπών καθώς και της χοληστερόλης.
• Αύξηση της πρόσληψης φυτικών ινών και φυτικών στερολών και στανολών.
• Μείωση των προσλαμβανόμενων θερμίδων με στόχο τη μείωση του σωματικού βάρους στα υπέρβαρα άτομα.
• Αύξηση της σωματικής δραστηριότητας.
• Διακοπή του καπνίσματος.

Φαρμακευτική παρέμβαση:

Όταν η τιμή της LDL χοληστερόλης είναι >100 mg/dl.

• Άμεση χορήγηση στατινών, παράλληλα με την υγιεινοδιαιτητική αγωγή.
• Εξαιρούνται ασθενείς ηλικίας <40 ετών, χωρίς παράγοντες κινδύνου, στους οποίους η στατίνη δεν χορηγείται άμεσα, αλλά μετά τρίμηνο, εφόσον αποτύχει η μη-φαρμακευτική παρέμβαση (δίαιτα, άσκηση, διακοπή καπνίσματος).
• Η χορήγηση στατινών αντενδείκνυται κατά την διάρκεια της εγκυμοσύνης.

Όταν η τιμή της LDL χοληστερόλης είναι <100 mg/dl.

• Άμεση χορήγηση στατίνης σε όλους, εκτός:
  • Διαβητικούς ασθενείς χωρίς καρδιοαγγειακή νόσο, ηλικίας > 40 ετών και χωρίς κανένα παράγοντα κινδύνου.
  • Διαβητικούς ασθενείς χωρίς καρδιοαγγειακή νόσο, ηλικίας < 40 ετών, με ένα το πολύ παράγοντα κινδύνου.

Όταν η αρχική τιμή της LDL χοληστερόλης ευρίσκεται περί το στόχο, θεωρείται ευεργετική η περαιτέρω μείωση της LDL χοληστερόλης κατά 30 - 40%.

Συνδυασμένη θεραπεία

Εάν με μόνη τη στατίνη δεν επιτευχθεί μείωση της LDL χοληστερόλης τουλάχιστον κατά 30%, μπορεί να προστεθεί στη στατίνη φιμπράτη ή νιασίνη ή εζετιμίμπη ή δεσμευτικά των χολικών αλάτων (χολοσεβελάμη).

Προσοχή στη χορήγηση συνδυασμών υπολιπιδαιμικών φαρμάκων, διότι αυξάνεται ο κίνδυνος παρενεργειών. Ιδιαίτερη προσοχή απαιτείται στη χορήγηση συνδυασμού στατίνης με φιμπράτες (ιδιαίτερα με τη γκεμφιμπροζίλη), λόγω του κινδύνου μυοσίτιδας και ραβδομυόλυσης ειδικά όταν η στατίνη χορηγείται σε υψηλές δόσεις και σε άτομα με νεφρική ανεπάρκεια.

Στην πρόσφατη μελέτη ACCORD, ο συνδυασμός φαινοφιβράτης και σιμβαστατίνης δεν κατάφερε να μειώσει το ποσοστό των θανατηφόρων καρδιαγγειακών επεισοδίων, των μη θανατηφόρων εμφραγμάτων του μυοκαρδίου και των μη θανατηφόρων εγκεφαλικών επεισοδίων, σε σύγκριση με την μονοθεραπεία με σιμβαστατίνη σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 και υψηλό κίνδυνο καρδιαγγειακής νόσου.

Η τυχαιοποιημένη μελέτη AIM-HIGH επίσης, με 3.000 ασθενείς (περίπου το ένα τρίτο έπασχε από διαβήτη) υπό θεραπεία με στατίνη σε συνδυασμό ή χωρίς νιασίνη διακόπηκε πρόωρα λόγω των ελαχίστων βελτιώσεων στην πρωτογενή πρόληψη του καρδιαγγειακού κινδύνου και της αύξησης των ισχαιμικών εγκεφαλικών επεισοδίων σε αυτούς με συνδυασμένη θεραπεία.

Σε περίπτωση δυσανεξίας στις στατίνες θα πρέπει να δοκιμασθούν άλλα υπολιπιδαιμικά φάρμακα, όπως χολοσεβελάμη, εζετιμίμπη, φιμπράτη ή νιασίνη.

Ο καλός γλυκαιμικός έλεγχος μπορεί επίσης να μειώσει τα επίπεδα των λιπιδίων στο πλάσμα, ιδιαίτερα σε ασθενείς με πολύ υψηλά επίπεδα τριγλυκεριδίων και ανεπαρκή έλεγχο της γλυκόζης αίματος.

Για την επίτευξη των στόχων για την HDL χοληστερόλη και των τριγλυκεριδίων συνιστάται:

• Εάν μετά την εφαρμογή της ενδεδειγμένης αγωγής για μείωση της LDL χοληστερόλης οι τιμές της HDL χοληστερόλης η/και των τριγλυκεριδίων παραμένουν εκτός στόχων, μπορεί να προστεθεί στη στατίνη φιμπράτη ή νιασίνη ή ωμέγα-3 λιπαρά οξέα, τα οποία όμως απευθύνονται μόνο στα τριγλυκερίδια.
• Ειδικά σε ασθενείς με τριγλυκερίδια >400 mg/dl πρωταρχικός στόχος καθίσταται η μείωση των τριγλυκεριδίων και όχι της LDL χοληστερόλης. Στην περίπτωση αυτή χορηγείται φιμπράτη και άλιπη δίαιτα, ώστε να μειωθεί ο κίνδυνος παγκρεατίτιδας. Αφού μειωθούν τα τριγλυκερίδια επανεκτιμάται η λιπιδαιμική εικόνα και ανάλογα με τα αποτελέσματα αναπροσαρμόζεται η θεραπευτική αγωγή με στόχο πάντα τη μείωση της LDL.

Πηγή:

• Ελληνική Διαβητολογική Εταιρεία - Κατευθυντήριες Οδηγίες για τη Διαχείριση του Διαβητικού Ασθενούς (2011).
• American Diabetes Association - Standards of Medical Care in Diabetes (2012).