Θεματικές ενότητες

Ονυχομυκητίαση

Αξιολόγηση Χρήστη: 0 / 5

Αστέρια ΑνενεργάΑστέρια ΑνενεργάΑστέρια ΑνενεργάΑστέρια ΑνενεργάΑστέρια Ανενεργά
 

Η λοίμωξη των ονύχων από μύκητες περιγράφεται με το γενικό όρο ονυχομυκητίαση (onychomycosis) και αφορά κατά κύριο λόγω τους ενήλικεςκαι αφορά ένα ή περισσότερους όνυχες των δακτύλων των χε­ριών ή των ποδιών.

Ο υπεύθυνος μύκητας που συνήθως απομονώνεται είναι ο Trichophyton rubrum. Οι "σαπροφυτικοί" μύκητες μπορεί σπάνια να προκαλέσουν ονυχομυκητίαση σε ποσοστό μι­κρότερο από 5%.

Trichophyton rubrumTrichophyton rubrumΟι ονυχομυκητιάσεις διακρίνονται σε 4 κλινικούς τύπους: την περιφερική ονυχομυκητίαση, τη λευκή επιφανειακή ονυχομυκητίαση, την εγγύς υπωνύχια ονυχομυκητίαση και την καντιντιασική ονυχομυκητίαση.

Στην περιφερική ονυχομυκητίαση η προσβολή ξεκινά από την κερατίνη στοιβάδα του υπονυχίου ή της πλάγιας ονυχαίας πτυχής και επεκτείνεται κεντρικά καταλαμβάνοντας την κοίτη του νυχιού, με συνέπεια την υπονύχια υπερκεράτωση που υπεγείρει την ονυχαία πλάκα. Οι όνυχες είναι εύθρυπτοι, θαμποί, με αλλοιωμένη τη φυσιολογική τους χροιά (κιτρινόφαιη. Συχνότερα απομονούμενα αίτια είναι το Trichophyton rubrum και το Trichophyton mentagrophytes.

Η λευκή επιφανειακή ονυχομυκητίαση, που παρατηρείται συνηθέστερα στους όνυχες των ποδών, χαρακτηρίζεται από τη παρουσία μικρών, αδιαφανών, λευκωπών νησιδίων στην άνω επιφάνεια της πλάκας του όνυχα που προοδευτικά εξαπλώνονται για να την καταλάβουν τελικά στο σύνολό της. Οφείλεται κυρίως στο Trichophyton mentagrophytes, αλλά και σε νηματοειδείς μύκητες, όπως Fusarium spp, Cephalosporium και Aspergillus spp.

Η εγγύς υπονύχια ονυχομυκητίαση συναντάται λιγότερο συχνά από τις προηγούμενες και συνήθως οφείλεται στο Trichophyton rubrum, το Trichophyton mentagrophytes και το Trichophyton tonsurans. Κατ’ αυτήν η προσβολή της κερατίνης στοιβάδας ξεκινά από την εγγύς ονυχαία αύλακα, με συνέπεια να δημιουργείται μια λευκωπή-λευκοκίτρινη περιοχή κάτω από το μηνίσκο, η οποία δεν αφορά την επιφάνεια της πλάκας, η οποία παραμένει ομαλή και ανέπαφη. Ο συγκεκριμένος τύπος συχνά συνοδεύεται από άλγος.

Η καντιντιακή ονυχία χωρίζεται περεταίρω σε καντιντιακή παρωνυχία-δευτεροπαθή ονυχία, ονυχόλυση του περιφερικού άκρου (πρωτοπαθής ονυχόλυση) και σε ονυχία στα πλαίσια συνδρόμων χρόνιας δερματοβλεννογόνιου καντιντίασης.

ΟνυχομυκητίασηΣτην κλινική εξέταση οι όνυχες εμφανίζονται είναι μουντοί, εύθραυστοι και υπερτροφικοί και η ουσία του νυχιού είναι εύθρυπτη ενώ τμήματα του νοσούντος όνυχος μπορεί να είναι σπασμένα.

Η εργαστηριακή διάγνωση πριν την έναρξη της θεραπείας είναι υποχρεωτική για τη αποφυγή της άσκοπης θεραπείας. Τμήματα του νυχιού καθαρίζονται με διάλυμα 10% υδρο­ξειδίου του καλίου (KOH) και εξετάζονται κάτω από το μικροσκόπιο για υφές ή συλλογές σπορίων. Οι μύκητες μπορούν επίσης να καλλιεργηθούν, ενώ η ιστολογική εξέταση ρινισμάτων των ονύχων με χρώση PAS, εύκολα καταδεικνύεται η πα­ρουσία των μυκήτων.

Η ονυχομυκητίαση δύσκολα θεραπεύεται λόγω της μακράς διάρκειας της θεραπευτικής αγωγής που απαιτείται και της μεγάλης συ­χνότητας των υποτροπών. Οι όνυχες των δα­κτύλων των χεριών ανταποκρίνονται κατά γενικό κανόνα, γρηγορότερα, σε σύγκριση με τα νύχια των δακτύλων των ποδιών.

Γενικά, η συστηματική θεραπεία έχει την πρώτη θέση στη θεραπεία της ονυχομυκητίασης. Η τοπική θεραπεία έχει σχετικά μικρή αποτελεσματικότητα (10% ή και λιγότερο), αν και σε ήπια προσβολή μπορεί να είναι αποτελεσματική. Αντιμυκητιασικά σε μορφή τοπικών (λάκες ονύχων) σκευασμάτων (ναφτιφίνη γέλη 1% ή κυκλοπιροξολαμίνη λοσιόν 8%), εφαρμοζόμενα δύο φορές την ημέρα κυρίως στην επιφανειακή λευκή ονυχομυκητίαση μπορούν να επιφέρουν ίαση στα νύχια των χεριών σε 4-6 μήνες και στα νύχια των ποδιών σε 12 έως 18 μήνες.

Για την συστηματική θεραπεία των ονυχομυκητιάσεων των χεριών μπορούν να χρησιμοποιηθούν αντιμυκητισιακά όπως η γκριζεοφουλβίνη σε δόση 250 mg τρεις φορές την ημέρα για 6 μή­νες. Εναλλακτι­κά μπορεί να χορηγηθεί ιτρακοναζόλη σε δόση 200 mg την ημέρα για τρεις μήνες ή θε­ραπεία με ιτρακοναζόλη (itraconazole) κατά ώσεις (400 mg την ημέρα τις πρώτες 7 ημέρες κάθε μήνα για 2 μήνες). Η τερβιναφίνη (terbinafine) 250 mg την ημέρα για 6 εβδομάδες είναι μια εναλλακτική λύση. Η κετοκοναζόλη λόγω της πιθα­νής ηπατοτοξικότητας δεν αποτελεί επιλογή. Η χρήση της φλουκοναζόλης (fluconazole), 400 mg μία φορά την εβδομάδα για 6 μήνες, μπορεί επίσης να αποτελέσει μια αποτελεσματική εναλλακτική λύση, αν και δεν υπάρχουν μέχρι στιγμής αρκετά στοιχεία που τη υποστηρίζουν.

Ονυχομυκητίαση χεριώνΓια την ονυχομυκητίαση των ποδιών η ιτρακοναζόλη μπορεί επίσης να χορηγηθεί κατά ώσεις σε δόση 200 mg δύο φορές την ημέρα για τρεις μήνες, αλλά είναι λιγότερο αποτελεσματική από την τερβιναφίνη σε δόση 250 mg την ημέρα για 3 μήνες που αποτελεί την αποτελεσματικότερη θεραπεία της ονυχομυκητίασης των ποδιών. Τα παραπάνω σχήματα θεραπείας με την τερμπιναφίνη ή την ιτρακοναζόλη μπορεί να χρειαστεί να επαναληφθούν 6 μήνες μετά τον πρώτο κύκλο θεραπείας, αν οι καλλιέργειες των ονύχων εξακολουθούν να είναι θετικές.

Η ιτρακοναζόλη σε σχέση με την τερβιναφίνη σχετίζεται με λιγότερες αλλη­λοεπιδράσεις (αλλά μπορεί να οδηγήσει σε παράταση του χρόνου προθρομβίνης) σε ασθενείς που λαμβάνουν βαρφαρίνη και απορροφάται ακόμα και σε ασθενείς με αχλωρυδρία ή σε αυτούς που λαμβάνουν Η2 ανα­στολείς, ενώ περισσότεροι ασθενείς διακόπτουν τη λήψη τερβιναφίνης (8%) από ό,τι ιτρακοναζόλης (1%), λόγω ανεπιθυμήτων ενεργειών.

Η ιτρακοναζόλη και η φλουκοναζόλη, αδρανοποιούν το κυτόχρωμα P-450, επομένως και τα φάρμακα που μεταβολίζονται μέσω της ενζυμικής αυτής οδού. Συγκεκριμένα, η φλουκοναζόλη εμφανίζει ανασταλτική δράση στα ένζυμα CYP 3A4 (ιδιαίτερα όταν χορηγείται σε υψηλές δόσεις) και CYP 2C9, ενώ ηιτρακοναζόλη στο CYP 3A455,56.

Έτσι αντενδείκνυνται η συγχορήγηση ιτρακοναζόλης με σιζαπρίδη, μιδαζολάμη, πιμοζίδη, κινιδίνη, τριαζολάμη, τερφεναδίνη, αστεμιζόλη, σιμβαστατίνη, λοβαστατίνη και δοφετιλίδη. Η φλουκοναζόλη δε θα πρέπει να χορηγείται ταυτόχρονα με σιζαπρίδη. Σε ασθενείς που λαμβάνουν υψηλές δόσεις (>400 mg) θα πρέπει να αποφεύγεται η σύγχρονη λήψη τερφεναδίνης.

Στις παρενέργειες της τερμπιναφίνης αναφέρονται η ηπατοτοξικότητα (ενίοτε σοβαρή) – το φάρμακο αντενδείκνυται σε ασθενείς με ηπατικά νοσήματα και είναι απαραίτητος πριν τη έναρξη της θεραπείας ο ηπατικός έλεγχος - η απώλεια γεύσης και όσφρησης, τα καταθλιπτικά επεισόδια, η μείωση των λευκών αιμοσφαιρίων οι σοβαρές δερματικές αντιδράσεις και η επειδείνωση του δερματικού ή συστηματικού ερυθηματώδη λύκου.

Η τερμπιναφίνη ως αναστολέας της ισομορφής CYP2D6 του κυτοχρώματος P-450 αλληλεπιδρά και πρέπει να συνχορηγείται με προσοχή με φάρμακα που κυρίως μεταβολίζονται από το κυτοχρώμα CYP450 2D6 όπως τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, οι εκλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης, οι β-αναστολείς, τα αντιαρρυθμικά τάξης 1C (π.χ., φλεκαϊνίδη και προπαφαινόνη) και αναστολείς της μονοαμινοξειδάσης .

Ανεξάρτητα από το ποια συστηματική θερα­πεία χρησιμοποιείται, η συνεχής τοπική θε­ραπεία για τυχόν συνυπάρχουσα δερματοφυτία των ποδιών είναι υποχρεωτική και θα πρέ­πει να συνεχίζεται ισοβίως σε μια προσπά­θεια να αποτραπούν οι υποτροπές.

 

Πηγή:

  • CURRENT Medical Diagnosis and Treatment 2011
  • Ε. Σωτηρίου, Χ. Τσοροβά -Ονυχομυκητίαση στα παιδιά: θεραπευτική προσέγγιση
  • Highlights of prescribing information (terbinafine hydrochloride - LAMISIL®)

Αναζήτηση