Το θωρακικό άλγος (chest pain) είναι ένα από τα πιο συχνά συμπτώματα και μπορεί να εμφανισθεί με τυπική ή άτυπη εικόνα παρόλο που η αιτία είναι συχνά προφανής. Η αιτία που προκάλεσε το θωρακικό άλγος μπορεί να είναι απλή ή απειλητική για τη ζωή και γι' αυτό απαιτείται πάντα λεπτομερής έλεγχος της κατάστασης του ασθενούς. Όλες οι ανατομικές δομές στο θωρακικό τοίχωμα απαντούν στα ερεθίσματα του άλγους εκτός από το πνευμονικό παρέγχυμα και τον σπλαγχνικό υπεζωκότα.
Ο μηχανισμός του άλγους που προέρχεται από ένα μυοκάρδιο που ισχαιμεί δεν είναι επαρκώς κατανοητός, αλλά θεωρείται αποτέλεσμα αυξημένων αναγκών και μειωμένης απόδοσης σε οξυγόνο. Περίπου το 35% των περιπτώσεων θωρακικού άλγους προέρχεται από το μυοσκελετικό σύστημα, το 16% είναι καρδιακής αιτιολογίας, το 9% από τους πνεύμονες και το υπόλοιπο ποσοστό ψυχιατρικής ή άγνωστης προέλευσης. Στις γυναίκες το θωρακικό άλγος ισχαιμικής αιτιολογίας έχει συχνά άτυπο χαρακτήρα και σε ανάλογες περιπτώσεις πρέπει να υπάρχει αυξημένη υποψία για την αντιμετώπιση του.
Νεοεμφανιζόμενο, οξύ, συχνά αυξανόμενο άλγος μπορεί να είναι ενδεικτικό οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου, ασταθούς στηθάγχης, ή διαχωρισμού της αορτής. Ακόμη, ενδεικτικό πνευμονικού νοσήματος, όπως οξεία πνευμονική εμβολή ή πλευριτικός ερεθισμός, να αποτελεί εκδήλωση μυοσκελετικού νοσήματος του θωρακικού τοιχώματος, του θώρακα ή των ώμων ή μιας γαστρεντερικής διαταραχής όπως η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση ή ο σπασμός του οισοφάγου, το πεπτικό έλκος ή η χολοκυστίτιδα.
Εάν το θωρακικό άλγος δεν προέρχεται από την καρδιά (απουσία παραγόντων κινδύνου και ιστορικού) θα πρέπει να διαφοροδιαγνωσθεί η προέλευση του (καρδιακά από μη καρδιακά αίτια). Η ανεύρεση κατά τη φυσική εξέταση συμπτωμάτων όπως η δύσπνοια, η ταχύπνοια, ο συριγμός, η σύσπαση των μεσοπλευρίων μυών, η χρήση των επικουρικών αναπνευστικών μυών, η μείωση ή εξάλειψη του αναπνευστικού ψιθυρίσματος, η ευρήματα κατά την ακρόαση των πνευμόνων, ο πυρετός, ο βήχας, η αιμόπτυση και η κυάνωση είναι κοινά ευρήματα σε καταστάσεις θωρακικού άλγους καρδιακής ή μη αιτιολογίας.
Ισχαιμία μυοκαρδίου
Η θωρακική δυσφορία ή το θωρακικό άλγος είναι η κύρια εκδήλωση της ισχαιμίας του μυοκαρδίου λόγω στεφανιαίας νόσου ή κάθε άλλης κατάστασης που προκαλεί μυοκαρδιακή ισχαιμία μέσω διαταραχών της ισορροπίας στις απαιτήσεις και στην προσφορά οξυγόνου στο μυοκάρδιο. Η θωρακική δυσφορία του εμφράγματος του μυοκαρδίου συνήθως εκλύεται χωρίς κάποια άμεση ή εμφανή αιτία και επιτείνεται σε μερικά λεπτά. Το αίσθημα μπορεί να ποικίλει από ενοχλητική δυσφορία μέχρι σοβαρό άλγος. Αν και οι ασθενείς χρησιμοποιούν μια μεγάλη ποικιλία επιθέτων για να περιγράψουν αυτό το αίσθημα, ο ιατρός θα πρέπει να είναι ιδιαίτερα καχύποπτος σε κάθε δυσφορία, ιδίως εάν αντανακλά στον τράχηλο, στους ώμους ή στα χέρια. Η θωρακική δυσφορία της ασταθούς στηθάγχης δεν μπορεί να διαφοροποιηθεί κλινικά από τη δυσφορία του εμφράγματος του μυοκαρδίου, εκτός ίσως από το ό,τι η πρώτη μπορεί να προκαλείται πιο ξεκάθαρα από τη δραστηριότητα και να απαντά ταχύτερα σε αντιστηθαγχική αγωγή.
Η διάγνωση της ισχαιμίας του μυοκαρδίου έχει μεγάλη σημασία στους ασθενείς με θωρακικό άλγος και η περιγραφή «χαρακτηριστικού» άλγους ισχαιμικού τύπου όπως άλγος κάτω από το στήθος, πίεση ή αίσθηση συμπίεσης με επέκταση στο σαγόνι, στους ώμους ή την ωλένια πτυχή του ενός ή και των δύο άνω άκρων απαιτεί περαιτέρω αξιολόγηση. Το άλγος που συνδέεται με την άσκηση, τα βαριά γεύματα ή τη συναισθηματική πίεση θεωρείται, επίσης, ύποπτος. Το άλγος στην ηρεμία ιδιαίτερα τη νύχτα μπορεί να αντιπροσωπεύει ισχαιμία που έχει σχέση με σπασμό των στεφανιαίων αρτηριών. Οι ασθενείς με παράγοντες κινδύνου για νόσο των στεφανιαίων αρτηριών πρέπει να αξιολογηθούν λεπτομερώς ακόμη κι αν το άλγος δεν είναι χαρακτηριστικό για στηθάγχη. Οι παράγοντες κινδύνου περιλαμβάνουν την ηλικία, το οικογενειακό ιστορικό, την υπερλιπιδαιμία, την υπέρταση, το κάπνισμα και το διαβήτη.
Το κλάσμα της καρδιακής τροπονίνης [Troponin I ή cTn I] αποτελεί ευαίσθητη ένδειξη μυοκαρδιακής βλάβης γιατί ανιχνεύεται στο αίμα σε λίγα λεπτά μετά από το έμφραγμα και είναι ο μόνος πρώιμος δείκτης βλάβης που είναι σήμερα διαθέσιμος. Όταν δεν είναι δυνατή η μέτρηση της ως εναλλακτικός και αξιόπιστος δείκτης που είναι ενδεικτικός εμφράγματος θεωρείται η κρεατινική κινάση (Creatine Kinase - CK). Η αύξηση του μυοκαρδιακού κλάσματος του συγκεκριμένου ενζύμου ή αλλιώς ισοενζύμου MB είναι διαγνωστική μυοκαρδιακής βλάβης. To CK-MB αυξάνεται στον ορό σε 1 έως 3 ώρες μετά από το έμφραγμα και φτάνει στο υψηλότερο σημείο 12 και 24 ώρες μετά από το συμβάν. Οι τιμές του CK-MB επιστρέφουν στα φυσιολογικά επίπεδα μετά από 36 ώρες και γι' αυτό το λόγο οι μετρήσεις του ενζύμου πρέπει να αρχίσουν το συντομότερο δυνατόν μετά από το επεισόδιο του πόνου.
Όταν υπάρχει υποψία ότι το θωρακικό άλγος οφείλεται σε ισχαιμία του μυοκαρδίου, αλλά δεν υπάρχουν ευρήματα από το ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓ) ή από τη μέτρηση των καρδιακών ενζύμων είναι απαραίτητη η εφαρμογή δοκιμασίας κόπωσης. Η δοκιμασία κόπωσης αποτελεί μια τυποποιημένη βαθμολογημένη άσκηση σε διάδρομο όπου το ζητούμενο για τον ασθενή είναι να επιτύχει το 80% έως το 85% του μέγιστου προβλεπόμενου καρδιακού σφυγμού. Η κατάσπαση του διαστήματος ST στο ΗΚΓ 1 έως 2mm κατά τη διάρκεια της εξέτασης προβλέπει ισχαιμία μυοκαρδίου στο 75% των περιπτώσεων, ενώ μια κατάσπαση ST μεγαλύτερη από 2 mm στο 95% των ασθενών. Η ευαισθησία της δοκιμασίας μειώνεται από βλάβες που προϋπάρχουν στο ΗΚΓ αναφοράς (συμπεριλαμβανομένων και των επιδράσεων από τη χορήγηση δακτυλίτιδος), από υπερτροφία της αριστεράς κοιλίας, τον υπεραερισμό, τη διακοπή (block) της δεσμίδος του αριστερού σκέλους, από τη πρόπτωση της μιτροειδούς βαλβίδας ή από άλλες διαταραχές αγωγιμότητας. Σ' αυτές τις περιπτώσεις απαιτείται η εφαρμογή ειδικών διαγνωστικών τεχνικών με απεικόνιση (πυρηνική ή υπερηχοκαρδιογραφική απεικόνιση).
Η δοκιμασία με θάλλιο είναι μια τυποποιημένη εξέταση όπου ενίεται ραδιενεργό θάλλιο που δεν προσλαμβάνεται από τις περιοχές του μυοκαρδίου με ελλειπή αιμάτωση. Η ιδιότητα αυτή καθιστά τη δοκιμασία αρκετά ευαίσθητη και βοηθά στην ερμηνεία των αποτελεσμάτων της δοκιμασίας κόπωσης. Το υπερηχοκαρδιογράφημα σε συνθήκες στρες συνδυάζει τη δοκιμασία κόπωσης με την υπερηχοκαρδιογραφική εικόνα της καρδιακής λειτουργίας κι αποτελεί ευαίσθητο δείκτη για την επιβεβαίωση της παρουσίας και θέσης της ισχαιμίας. Το υπερηχοκαρδιογράφημα σε συνθήκες στρες μπορεί να αντικαταστήσει τη δοκιμασία θαλλίου όταν εφαρμόζεται από άκρως εξειδικευμένο προσωπικό με αποτέλεσμα να εξαλείφεται και η ανάγκη χορήγησης ραδιοϊσοτόπου. Η συσκευή Holter είναι χρήσιμη για την ανεύρεση ασθενών με θωρακικό άλγος σε ηρεμία που εκδηλώνουν ισχαιμικές μεταβολές στο ΗΚΓ. Οι τεχνικές της μαγνητικής τομογραφίας (MRI) και της τομογραφίας εκπομπής ποζιτρονίων (Positron Emission Tomography - PET) μπορούν, επίσης, να θέσουν τη διάγνωση της ισχαιμίας του μυοκαρδίου.
Η στηθάγχη Prinzmetal εμφανίζεται με άλγος κατά την ηρεμία στο στήθος κι από το ΗΚΓ ίσως παρουσιασθεί ανύψωση του ST διαστήματος. Το άλγος οφείλεται σε μυοκαρδιακή ισχαιμία, θεωρείται ότι προκαλείται από σπασμό των στεφανιαίων αρτηριών σε έδαφος κάποιας αλλοίωσης των αγγείων κι ανταποκρίνεται στη χορήγηση νιτρωδών παραγώγων. Η διάγνωση τίθεται από τις ισχαιμικές μεταβολές στο ΠΚΓ κατά τη διάρκεια της εμφάνισης του άλγους στο στήθος. Ο σπασμός μπορεί να απεικονισθεί κατά τη διενέργεια στεφανιογραφίας με τη δοκιμασία χορήγησης εργονοβίνης.
Περικαρδίτιδα
Το άλγος της περικαρδίτιδας μπορεί να υποδύεται το άλγος του οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου, μπορεί να είναι κυρίως πλευριτικό ή να είναι συνεχές αλλά το σημείο κλειδί στην κλινική εξέταση είναι η περικαρδιακή τριβή.
Πρόπτωση της μιτροειδούς βαλβίδας
Πολλοί ασθενείς με πρόπτωση της μιτροειδούς βαλβίδας αιτιώνται περιστασιακά θωρακικό άλγος που συχνά δεν είναι δυνατό να διακριθεί από τη χαρακτηριστική στηθάγχη αν και είναι πιο οξύς, εντοπισμένος, ανεξάρτητος από τη κόπωση και διαρκεί από μερικά λεπτά έως ημέρες. Ο μηχανισμός εμφάνισης του είναι ανεπαρκώς κατανοητός, αλλά ως πιθανές αιτίες για την εμφάνιση του θεωρούνται η διάταση των γλωχίνων της βαλβίδας, ο σπασμός των στεφανιαίων αρτηριών και η αυξημένη τάση των τοιχωμάτων του κόλπου.
Διαχωρισμός της αορτής
Ο διαχωρισμός της αορτής κλασικά εμφανίζεται με σοβαρό θωρακικό άλγος αιφνίδιας έναρξης που αντανακλά στην ράχη. Η εντόπιση του άλγους συχνά παρέχει πληροφορίες για την εντόπιση του διαχωρισμού. Διαχωρισμός της ανιούσας αορτής συνήθως εκδηλώνεται με θωρακική δυσφορία που αντανακλά στη ράχη, ενώ ο διαχωρισμός κατιούσας αορτής με άλγος στη ράχη που αντανακλά στην κοιλία. Η παρουσία ραχιαλγίας ή ιστορικού υπέρτασης ή άλλων προδιαθεσικών παραγόντων, όπως το σύνδρομο Marfan, θα πρέπει να οδηγήσουν σε προσεκτική αξιολόγηση των περιφερικών σφύξεων, για να διαπιστωθεί εάν τα μεγάλα αγγεία έχουν επηρεαστεί από το διαχωρισμό και σε ακτινογραφία θώρακος για εκτίμηση του μεγέθους της αορτής. Εάν η αρχική αξιολόγηση εγείρει υποψίες, ενδείκνυται περαιτέρω έλεγχος με διοισοφάγειο ηχοκαρδιογράφημα, αξονική ή μαγνητική τομογραφία.
Πνευμονική εμβολή
Το άλγος της πνευμονικής εμβολής είναι συνήθως πλευριτικής φύσης και σχετίζεται με δύσπνοια και μπορεί επίσης να εμφανιστεί αιμόπτυση. Η απεικόνιση των πνευμόνων με σπινθηρογράφημα αερισμού-αιμάτωσης εφαρμόζεται σε υποψία πνευμονικής εμβολής. Τα ελλείμματα αιμάτωσης των πνευμόνων υποδηλώνουν πνευμονική εμβολή, αλλά κι άλλες βλάβες του πνεύμονα και του υπεζωκότα μπορούν να προκαλέσουν την ίδια εικόνα. Επομένως, ένα θετικό σπινθηρογράφημα υποδηλώνει υψηλή πιθανότητα πνευμονικής εμβολής και η οριστική διάγνωση απαιτεί την εφαρμογή πνευμονικής αγγειογραφίας. Η εφαρμογή πρωτοκόλλου ελικοειδούς τομογραφίας (Spiral-CT) πνευμόνων θέτει, επίσης, την οριστική διάγνωση.
Πνευμονική υπέρταση
Η πνευμονική υπέρταση κάθε αιτιολογίας μπορεί να σχετίζεται με θωρακική δυσφορία στην προσπάθεια και συνήθως συνυπάρχει με σοβαρή δύσπνοια και κυάνωση.
Πλευροχονδρίτιδα
Η πλευροχονδρίτιδα ή το σύνδρομο Tietze είναι μια από τις πιο κοινές αιτίες θωρακικού άλγους και οφείλεται σε ερεθισμό του πλευρικού χόνδρου. Η πλευροχονδρίτιδα συνδέεται με τραύμα ή την άσκηση και εμφανίζεται συνήθως μετά από ιογενείς λοιμώξεις. Το άλγος εντοπίζεται κυρίως στο δεύτερο, τρίτο και τέταρτο πλευρικό χόνδρο. Σημαντική ένδειξη για τη διάγνωση είναι η ευαισθησία που παρατηρείται άμεσα από την ψηλάφηση στον χόνδρο, ενώ συχνά είναι ψηλαφητή μια διόγκωση χόνδρου.
Έρπης ζωστήρας
Ο έρπης ζωστήρας μπορεί να παρουσιαστεί με θωρακικό άλγος πριν εκδηλωθούν οι χαρακτηριστικές δερματικές αλλοιώσεις. Η αίσθηση καύσου, η εντόπιση και η ηλικία του ασθενή είναι σημαντικές ενδείξεις για τη διάγνωση. Η μεθερπητική νευραλγία είναι, επίσης, συχνή και μπορεί να διαρκέσει αρκετά ακόμη και εάν έχουν εξαφανισθεί οι δερματικές αλλοιώσεις.
Νοσήματα του γαστρεντερικού συστήματος
Πολλά νοσήματα του γαστρεντερικού συστήματος μπορούν να προκαλέσουν άλγος στο στήθος (ανωμαλίες στον οισοφάγο, το στόμαχο ή τη χοληδόχο κύστη). Η διερεύνηση για την ανίχνευση της αιτίας του άλγους περιλαμβάνει τη μελέτη κινητικότητας του οισοφάγου, την γαστροσκόπηση του ανώτερου γαστρεντερικού συστήματος, το υπερηχογράφημα χοληδόχου κύστεως και του παγκρέατος, τη CT άνω κοιλίας και το σπινθηρογράφημα ήπατος και χοληφόρων.
Πηγή: Patrice M. Healey - Common Medical Diagnosis - An Algorithmic Approach