Θεματικές ενότητες

Διαγνωστική προσέγγιση θυρεοειδικών όζων

Οι όζοι του θυρεοειδούς (thyroid nodules) αποτελούν ένα σύνηθες κλινικό εύρημα, η ανεύρεση των οποίων καθιστά απαραίτητο τον αποκλεισμό καρκίνου του θυρεοειδούς ή της θυρεοειδικής δυσλειτουργίας. Η αντιμετώπιση των όζων του θυρεοειδούς έχει αλλάξει σημαντικά τα τελευταία χρόνια, λόγω της ευρείας χρησιμοποίησης νέων διαγνωστικών και θεραπευτικών πηγών. Οι απεικονιστικές τεχνικές και οι εργαστηριακές εξετάσεις βελτιώνουν συνεχώς την εκτίμηση του κινδύνου κακοήθειας και της λειτουργικής κατάστασης της οζώδους θυρεοειδικής νόσου.

Θυρεοειδικός όζος

Οι όζοι του θυρεοειδούς απαντώνται συχνά, με κατά προσέγγιση επιπολασμό που κυμαίνεται από 3% - 7% με βάση μόνο την ψηλάφηση. Ο επιπολασμός των τυχαίων θυρεοειδικών όζων που ανιχνεύονται με υπερηχογραφική εξέταση υπολογίζεται στο 20% - 76% του γενικού πληθυσμού. Επιπλέον, έχει διαπιστωθεί ότι το 20% - 48% των ασθενών με ένα ψηλαφητό όζο εμφανίζουν περισσότερους με την υπερηχογραφική εξέταση.

Κλινική αξιολόγηση και διάγνωση

  • Ιστορικό:
    • Αναγκαία η καταγραφή των ακόλουθων πληροφοριών:
      • Ηλικία και φύλο.
      • Οικογενειακό ιστορικό μυελοειδούς καρκίνου του θυρεοειδούς (MTC), συνδρόμου πολλαπλής ενδοκρινής νεοπλασίας τύπου 2 (ΜΕΝ2), ή θηλώδους καρκινώματος του θυρεοειδούς.
      • Ιστορικό ακτινοβόλησης κεφαλής και τραχήλου.
      • Ρυθμός ανάπτυξης της μάζας του τραχήλου.
      • Επίμονη δυσφωνία, δυσφαγία, ή δύσπνοια.
      • Συμπτώματα υπερθυρεοειδισμού ή υποθυρεοειδισμού.
      • Χρήση φαρμάκων ή συμπληρωμάτων διατροφής που περιέχουν ιώδιο.
    • Οι περισσότεροι όζοι είναι ασυμπτωματικοί και η απουσία των συμπτωμάτων δεν αποκλείει την κακοήθεια.
  • Φυσική εξέταση
    • Η προσεκτική φυσική εξέταση του θυρεοειδούς αδένα και των τραχηλικών λεμφαδένων είναι υποχρεωτική. Έτσι γίνεται:
      • Καταγραφή.
      • Εντόπιση, σύσταση ή καθήλωση και μέγεθος των όζων.
      • Ευαισθησία ή πόνος του τραχήλου.
      • Τραχηλική αδενοπάθεια.
    • Ο κίνδυνος καρκίνου είναι ο ίδιος σε ασθενείς με μονήρη όζο ή με πολυοζώδη βρογχοκήλη (MNG).

Υπερηχογραφική εξέταση θυρεοειδούς (US)

Η εκτίμηση με υπερηχογραφική εξέταση δεν συνιστάται ως προληπτικός έλεγχος στον γενικό πληθυσμό ούτε σε ασθενείς με φυσιολογικό θυρεοειδή κατά την ψηλάφηση και με χαμηλό κλινικό κίνδυνο καρκίνου του θυρεοειδούς. Η εκτίμηση με υπερηχογραφική εξέταση συνιστάται:

  • Σε ασθενείς με κίνδυνο κακοήθειας του θυρεοειδή.
  • Σε ασθενείς με ψηλαφητούς θυρεοειδικούς όζους ή πολυοζώδη βρογχοκήλη.
  • Σε ασθενείς με λεμφαδενοπάθεια που υποδηλώνει κακοήθεις αλλοιώσεις.

Η αναφορά της υπερηχογραφικής εξέτασης θα πρέπει να εστιάζεται στην διαστρωμάτωση του κινδύνου για κακοήθεια. Έτσι θα πρέπει να περιγράφονται:

  • Η θέση, το σχήμα, το μέγεθος, τα όρια, το περιεχόμενο, η ηχογένεια και τα αγγειακά χαρακτηριστικά των όζων.
  • Στην περίπτωση πολλαπλών όζων προτιμάται η λεπτομερής περιγραφή των όζων που έχουν τα υπερηχογραφικά χαρακτηριστικά που σχετίζονται με κακοήθεια (υποηχογενής διαμόρφωση και/ή ανωμαλία περιγράμματος, μακρόστενο σχήμα (μεγαλύτερο ύψος και μικρότερο πλάτος), μικροασβεστώσεις ή υπεραγγείωση - (χαώδεις αγγειακοί σχηματισμοί εντός του όζου) παρά η περιγραφή του μεγαλύτερου "κυρίαρχου" όζου.

Βιοψία με αναρρόφηση με λεπτή βελόνη (FNA)

Η βιοψία με αναρρόφηση με λεπτή βελόνη (FNA) συνιστάται σε όζους:

  • Διαμέτρου >10mm, συμπαγείς, υποηχογενείς στο υπερηχογράφημα.
  • Ανεξαρτήτως μεγέθους εάν τα υπερηχογραφικά ευρήματα υποδηλώνουν εξωκαψική ανάπτυξη ή μεταστατικούς λεμφαδένες τραχήλου.
  • Ανεξαρτήτως μεγέθους όταν συνυπάρχει ιστορικό ακτινοβόλησης τραχήλου κατά την παιδική ηλικία ή εφηβεία, θηλώδης καρκίνος θυρεοειδούς (PTC), μυελοειδής καρκίνος θυρεοειδούς (MTC) ή σύνδρομο πολλαπλής ενδοκρινής νεοπλασίας τύπου 2 (ΜΕΝ2) σε πρώτου βαθμού συγγενείς, προηγούμενη χειρουργική επέμβαση θυρεοειδούς για καρκίνο, αυξημένα επίπεδα καλσιτονίνης ελλείψει άλλων αιτιών.
  • Διαμέτρου <10 mm μαζί με υπερηχογραφικά ευρήματα που σχετίζονται με κακοήθεια. Η συνύπαρξη 2 ή περισσοτέρων υπόπτων υπερηχογραφικών κριτηρίων αυξάνει σημαντικά τον κίνδυνο καρκίνου του θυρεοειδούς.
  • Οι θερμοί όζοι στο σπινθηρογράφημα εξαιρούνται της παρακέντησης.

Στην περίπτωση πολιοζώδους θυρεοειδούς αδένα:

  • Σπάνια απαιτείται η βιοψία περισσότερων από 2 όζων όταν επιλέγονται βάσει των προηγούμενων κριτηρίων που περιγράφηκαν.
  • Εάν υπάρχει σπινθηρογράφημα, δεν πραγματοποιείται βιοψία στις θερμές περιοχές.
  • Σε παρουσία ύποπτης τραχηλικής λεμφαδενοπάθειας, απαιτείται βιοψία FNA τόσο στον λεμφαδένα όσο και στο(ους) ύποπτο(ους) όζο(ους).

Στην περίπτωση μικτών (συμπαγών-κυστικών) θυρεοειδικών όζων:

  • Πάντα λαμβάνεται δείγμα του συμπαγούς τμήματος της αλλοίωσης με βιοψία FNA υπό την καθοδήγηση υπερήχου (UGFNA).
  • Τόσο το δείγμα της βιοψίας FNA όσο και το λαμβανόμενο υγρό δίνονται για κυπαρολογική εξέταση.

Στην περίπτωση των θυρεοειδικών τυχαιωμάτων:

  • Τα θυρεοειδικά τυχαιώματα θα πρέπει να αντιμετωπίζονται σύμφωνα με τα κριτήρια που περιγράφηκαν παραπάνω για την διάγνωση των όζων.
  • Τα τυχαιώματα που ανιχνεύονται με αξονική τομογραφία (CT) ή μαγνητική τομογραφία (MRI) θα πρέπει να αξιολογούνται με υπέρηχο πριν αποφασισθεί η βιοψία FNA υπό την καθοδήγηση υπερήχου (UGFNA).
  • Τα τυχαιώματα που ανιχνεύονται με τομογραφία με εκπομπή ποζιτρονίων θα πρέπει να αξιολογούνται τόσο με υπέρηχο όσο και με βιοψία UGFNA εξαιτίας του υψηλού κινδύνου κακοήθειας.

Άλλες διαγνωστικές τεχνικές απεικόνισης

  • Οι απεικονιστικές μέθοδοι CT και MRI δεν ενδείκνυνται σε αξιολόγηση ρουτίνας των θυρεοειδικών όζων.
  • Οι απεικονιστικές μέθοδοι CT και MRI είναι αξιόπιστες για την εκτίμηση του μεγέθους, της συμπίεσης των αεραγωγών, ή της υποστερνικής έκτασης της οζώδους βρογχοκήλης.

Νέες τεχνικές υπερηχογραφήματος

  • Η ελαστογραφία και ο υπέρηχος με σκιαγραφτκά μέσα αντίθεσης δεν χρησιμοποιούνται σήμερα ως εξετάσεις ρουτίνας των θυρεοειδικών όζων.

Βιοψία με αναρρόφηση με λεπτή βελόνη του θυρεοειδούς (FNA biopsy)

  • Η κλινική αντιμετώπιση των θυρεοειδικών όζων θα πρέπει να κατευθύνεται από τον συνδυασμό της υπερηχογραφικής εκτίμησης και της βιοψίας FNA.
  • Η κυτταρολογική διάγνωση είναι περισσότερο αξιόπιστη και η συχνότητα μη διάγνωσης είναι χαμηλότερη όταν πραγματοποιείται βιοψία FNA κατευθυνόμενη οπό υπέρηχο.
  • Τα θυρεοειδικά επιχρίσματα ή η κυτταρολογία υγρής φάσης θα πρέπει να εξετάζονται από κυτταροπαθολογοανατόμο με εξειδίκευση στη θυρεοειδική νόσο.
  • Το έντυπο που θα συνοδεύει το κυτταρολογικό δείγμα θα πρέπει να περιλαμβάνει όλες τις σχετικές κλινικές πληροφορίες καθώς και αυτές της υπερηχογραφικής εξέτασης.
  • Η κυτταρολογική αναφορά θα πρέπει να είναι περιγραφική, και όποτε είναι εφικτό, να πραγματοποιείται διάγνωση.

Τα αποτελέσματα της βιοψίας FNA πιθανόν να είναι διαγνωστικά (ικανοποιητικά) ή μη διαγνωστικά (μη ικανοποιητικά). Ακόμα και αν η εκτίμηση της επάρκειας είναι δύσκολο να τυποποιηθεί, το δείγμα μπορεί να χαρακτηριστεί «διαγνωστικό» εφόσον περιέχει τουλάχιστον 6 ομάδες καλά διατηρημένων θυρεοειδικών επιθηλιακών κυττάρων, που αποτελούνται από τουλάχιστον 10 κύτταρα ανά ομάδα.

Οι κυτταρολογικές διαγνώσεις θα πρέπει να κατηγοριοποιούνται στις παρακάτω 5 κατηγορίες:

  • Κατηγορία 1. Μη-διαγνωστική (ανεπαρκής): δείγματα με σφάλματα επεξεργασίας ή μη επαρκής αριθμός θυλακοειδών κυττάρων.
  • Κατηγορία 2. Καλοήθης (ή αρνητική για κακοήθεια): περιλαμβάνει κολλοειδείς ή υπερπλαστικούς όζους, θυρεοειδίτιδα Hashimoto ή κοκκιωματώδης θυρεοειδίτιδα και κύστεις.
  • Κατηγορία 3. θυλακιώδεις αλλοιώσεις. Όλες οι αλλοιώσεις θυλακιώδους προτύπου, (όπως θυλακιώδη νεοπλάσματα, αλλοιώσεις από οξύφιλα κύτταρα Hurthle, και ο θυλακιώδης τύπος PTC). Σε διαγνωστικά κέντρα με εμπειρία στην κυτταρολογία του θυρεοειδούς, η θυλακιώδης κυτταρολογία επιπλέον υποδιαιρείται σε «θυλακιώδη αλλοίωση/ατυπία ακαθόριστης σημασίας» και «θυλακιώδες νεόπλασμα». Η διάκριση αυτή διαχωρίζει 2 κυτταρολογικές ομάδες με διαφορετικό κίνδυνο για κακοήθεια του θυρεοειδούς, αλλά με τις ίδιες ενδείξεις για επέμβαση.
  • Κατηγορία 4/Ύποπτη: δείγματα που υποδηλώνουν κακοήθεια άλλα δεν πληρούν τα κριτήρια για οριστική διάγνωση.
  • Κατηγορία 5. Κακοήθης (ή θετική): δείγματα με αλλοιωμένα κυτταρολογικό χαρακτηριστικά που δίνουν υπόνοια κακοήθειας για τα οποία πραγματοποιείται αξιόπιστη ταυτοποίηση από κυτταροπαθολογοανατόμο και γίνεται διάγνωση πρωτοπαθών ή μεταστατικών όγκων.

Διαγνωστικές αστοχίες της βιοψίας με αναρρόφηση με λεπτή βελόνη του θυρεοειδούς:

  • Το ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα συνήθως οφείλονται σε μη επαρκή δειγματοληψία ή σε μη κατάλληλη επιλογή στόχου στη βιοψία με FNA.
  • Τα ψευδώς θετικά αποτελέσματα συνήθως οφείλονται σε δείγματα με ύποπτα ευρήματα
  • Οι «γκρίζες ζώνες» στις κυτταρολογικές αναφορές αφορούν σε θυλακοειδείς αλλοιώσεις και κυτταρολογικό ευρήματα που υποδηλώνουν αλλά δεν διαγιγνώσκουν θηλώδη καρκίνο θυρεοειδούς (PTC).
  • Όταν πρόκειται νια θυλακοειδείς αλλοιώσεις, προτείνεται σπινθηρογράφημα του θυρεοειδούς ώστε να αποκλεισθεί η περίπτωση θερμού όζου με πολύ χαμηλό κίνδυνο κακοήθειας.
  • Η ελαχιστοποίηση των ψευδώς αρνητικών αποτελεσμάτων γίνεται με:
    • Χρήση βιοψίας FNA υπό την καθοδήγηση υπερήχου.
    • Παρακέντηση σε πολλές περιοχές των όζων.
    • Για πολλαπλούς όζους, δίνεται προτεραιότητα βιοψίας στον όζο σύμφωνα με τα ευρήματα του υπερήχου.
    • Για τις κυστικές αλλοιώσεις, λαμβάνετε δείγμα των συμπαγών περιοχών με βιοψία FNA υπό την καθοδήγηση υπερήχου και υποβάλλεται το κυστικό υγρό σε εξέταση.
    • Εξέταση του υλικού από έμπειρο κυτταροπαθολογοανατόμο.
    • Παρακολούθηση των κυτταρολογικά καλοήθων όζων.
    • Πιθανή επανάληψη βιοψίας FNA υπό την καθοδήγηση υπερήχου για την παρακολούθηση των καλοήθων όζων.
  • Η υπό την καθοδήγηση των υπερήχων βιοψία με κόπτουσα βελόνη πιθανόν να προσφέρει επιπρόσθετες πληροφορίες σε επιλεγμένα περιστατικά διογκώσεων του θυρεοειδούς και του τραχήλου και ανεπαρκών κυτταρολογικών αποτελεσμάτων βιοψίας FNA.

Εργαστηριακός έλεγχος

  • Μέτρηση της TSH ορού. Εάν παρατηρηθούν μειωμένα επίπεδα της TSH, γίνεται μέτρηση της ελεύθερη θυροξίνης (FT4) και της ολικής (T3) ή ελεύθερη τρίίωδοθυρονίνης (FT3). Αν το επίπεδα TSH είναι αυξημένα, μετράται η ελεύθερη θυροξίνη και τα αντισώματα έναντι της θυρεοειδικής υπεροξειδάσης (antiTPO).
  • Ο έλεγχος για αντιθυρεοσφαιρινικά αντισώματα θα πρέπει να περιορίζεται σε ασθενείς όπου το υπερηχογράφημα και τα κλινικά ευρήματα υποδηλώνουν χρόνια λεμφοκυτταρική θυρεοειδίτιδα και τα επίπεδα της θυρεοειδικής υπεροξειδάσης είναι φυσιολογικά.
  • Η αξιολόγηση της θυρεοσφαιρίνης ορού δεν συνιστάται στην διάγνωση των θυρεοειδικών όζων.
  • Σε ασθενείς που υφίστανται επέμβαση για κακοήθεια, η μέτρηση της θυρεοσφαιρίνης ορού είναι χρήσιμη για την ανίχνευση πιθανών ψευδώς - αρνητικών αποτελεσμάτων.
  • Η μέτρηση των αντισωμάτων που συνδέονται με τον υποδοχέα της TSH θα πρέπει να πραγματοποιείται σε ασθενείς με επίπεδα TSH κάτω από τα φυσιολογικά όρια.
  • Η μέτρηση του βασικού επιπέδου καλσιτονίνης του ορού ίσως να αποτελεί χρήσιμη δοκιμασία για την αρχική εκτίμηση των θυρεοειδικών όζων.
  • θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η μέτρηση του μη-διεγειρούμενου επιπέδου καλσιτονίνης του ορού πριν την χειρουργική επέμβαση του θυρεοειδούς για οζώδη βρογχοκήλη.
  • Η μέτρηση είναι υποχρεωτική σε ασθενείς με οικογενειακό ιστορικό ή κλινική υποψία μυελοειδούς καρκινώματος του θυρεοειδούς ή συνδρόμου πολλαπλής ενδοκρινής νεοπλασίας τύπου 2 (ΜΕΝ2).
  • Εάν το επίπεδο της καλσιτονίνης είναι αυξημένο, ο έλεγχος θα πρέπει να επαναλαμβάνεται και εάν επιβεβαιώνεται απουσία τροποποιητών, η δοκιμασία διέγερσης με πενταγαστρίνη ή ασβέστιο θα αυξήσει τη διαγνωστική ακρίβεια.
  • Η μέτρηση του ασβεστίου του ορού, της παραθορμόνης ή και των δύο εάν παρατηρηθεί σε υπερηχογραφική εξέταση ύποπτη οζώδης αλλοίωση για ενδοθυρεοειδικό αδένωμα των παραθυρεοειδών.

Σπινθηρογράφημα θυρεοειδούς

  • Σπινθηρογράφημα του θυρεοειδικού όζου ή της πολυοζώδους βρογχοκήλης θα πρέπει να εκτελείται στην περίπτωση που το επίπεδο της TSH βρεθεί χαμηλότερο του κατώτερου φυσιολογικού ορίου ή στην περίπτωση που υπάρχει υποψία έκτοπου θυρεοειδικού ιστού ή οπισθοστερνικής βρογχοκήλης.
  • Σε περιοχές με ανεπάρκεια ιωδίου, εξετάστε το ενδεχόμενο πραγματοποίησης σπινθηρογραφήματος ώστε να αποκλείσετε την περίπτωση αυτονομίας θυρεοειδικού όζου ή πολυοζώδους βρογχοκήλης ακόμα και με φυσιολογικά επίπεδα TSH.
  • Στο σπινθηρογράφημα θυρεοειδούς μπορεί να χρησιμοποιηθεί είτε 123I ή 99mTcO-4 (sodium pertechnetate).
  • Η πρόσληψη ραδιενεργού 131I από τον θυρεοειδή δεν συνιστάται για διαγνωστική χρήση ρουτίνας εκτός αν υπάρχει υποψία θυρεοτοξίκωσης με χαμηλή πρόσληψη.

 

Δείτε επίσης: Θεραπευτική προσέγγιση θυρεοειδικών όζων

Πηγή: Κατευθυντήριες οδηγίες κλινικής πρακτικής για τη διάγνωση και την αντιμετώπιση των θυρεοειδικών όζων - AACE/AME/ETA Task Force on Thyroid Nodules.

Αστέρια ΑνενεργάΑστέρια ΑνενεργάΑστέρια ΑνενεργάΑστέρια ΑνενεργάΑστέρια Ανενεργά
 

Αναζήτηση