Οξεία περιτονίτιδα

Περιτονίτιδα (peritonitis) είναι η φλεγμονή του περιτόναιου. Μπορεί να είναι εντοπισμένη ή διάχυτη, οξεία ή χρόνια και όσον αφορά την παθογένειά της, λοιμώδης ή άσηπτη. Η οξεία περιτονίτιδα κατά κύριο λόγο είναι λοιμώδης, συνήθως σχετίζεται με την ύπαρξη διατρηθέντος σπλάχνου και ονομάζεται δευτεροπαθής περιτονίτιδα. Όταν δεν ανιχνεύεται βακτηριδιακή αιτία, η λοιμώδης περιτονίτιδα ονομάζεται πρωτοπαθής ή αυτόματη.

Σχηματική παράσταση της περιτοναϊκής κοιλότητας (peritoneum)

Η οξεία περιτονίτιδα επιφέρει ελάττωση της κινητικής δραστηριότητας του εντέρου, η οποία με την σειρά της έχει ως αποτέλεσμα τη διάταση του εντερικού αυλού από αέρα και υγρό. Η συσσώρευση υγρού στο έντερο, σε συνδυασμό με τη μη πρόσληψη από του στόματος, οδηγεί σε ταχεία ελάττωση του ενδαγγειακού όγκου με επιπτώσεις στην καρδιά, στους νεφρούς και σε άλλα συστήματα.

Αιτιολογία περιτονίτιδας:

Οι λοιμώδεις παράγοντες εισέρχονται στην περιτοναϊκή κοιλότητα μέσου ενός διατρηθέντος σπλάχνου (πιο συχνά σε ραγείσα σκωληκοειδή απόφυση, ραγέν εκκόλπωμα, διατιτραίνον πεπτικό έλκος, γαγγραινώδη χολοκυστίτιδα, καρκίνο, φλεγμονώδη νόσο του εντέρου και εντερική απόφραξη), ενός διατιτραίνοντος τραύματος του κοιλιακού τοιχώματος ή από την εισαγωγή εκ των έξω ενός ξένου αντικειμένου, το οποίο είναι επιμολυσμένο ή επιμολύνεται (για παράδειγμα ο καθετήρας που χρησιμοποιείται για τη χρόνια περιτοναϊκή διάλυση).

Η συνεχής έγχυση μεγάλου αριθμού μεικτών αεροβίων και αναεροβίων βακτηρίων μπορεί να οδηγήσει σε περιτονίτιδα. Παρ' όλ' αυτά, ένα ευρύ φάσμα από μηχανισμούς είναι πιθανόν να παίζει κάποιο ρόλο.

Η βακτηριδιακή περιτονίτιδα μπορεί να συμβεί ακόμα και χωρίς να υπάρχει εμφανής ενδοπεριτοναϊκή πηγή βακτηριδίων (πρωτοπαθής ή αυτόματη περιτονίτιδα). Στο 90% των περιπτώσεων η κατάσταση αυτή λαμβάνει χώρα όταν υπάρχει κίρρωση του ήπατος με ασκίτη και ειδικά σε ασκίτη όπου η συγκέντρωση της πρωτεΐνης σ' αυτόν είναι μικρότερη του ενός γραμμαρίου ανά λίτρο.

Η άσηπτη περιτονίτιδα μπορεί να οφείλεται στον ερεθισμό του περιτοναίου από τη μη φυσιολογική παρουσία βιολογικών υγρών όπως γαστρικό οξύ, χολή, παγκρεατικά ένζυμα, αίμα ή ούρα, από στείρα ξένα σώματα όπως χειρουργικοί σπόγγοι ή εργαλεία, άμυλο από τα χειρουργικά γάντια είτε ως επιπλοκή σπάνιων συστηματικών νοσημάτων όπως ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, η πορφυρία και ο οικογενής μεσογειακός πυρετός. Ο χημικός ερεθισμός του περιτοναίου από το όξινο γαστρικό υγρό και τα παγκρεατικά ένζυμα είναι πολύ μεγάλος. Σε χημική περιτονίτιδα ο μείζων κίνδυνος που υπάρχει είναι η βακτηριδιακή επιμόλυνση.

Κλινική εικόνα:

Οι κύριες εκδηλώσεις της περιτονίτιδας είναι το οξύ κοιλιακό άλγος και η ευαισθησία στην αφή ή την πίεση συνοδευόμενα συνήθως από πυρετό. Η εντόπιση του άλγους εξαρτάται αφ' ενός από την υποκείμενη αιτία και αφ' ετέρου από το εάν η φλεγμονή είναι εντοπισμένη ή γενικευμένη.

Η εντοπισμένη περιτονίτιδα είναι πιο συχνή σε μη επιπλεγμένη σκωληκοειδίτιδα ή εκκολπωματίτιδα και τα κλινικά σημεία περιορίζονται στην περιοχή της φλεγμονής. Η γενικευμένη περιτονίτιδα συσχετίζεται με φλεγμονή που έχει εξαπλωθεί, με διάχυτη κοιλιακή ευαισθησία και με αναπηδώσα ευαισθησία. Οι εντερικοί ήχοι συνήθως απουσιάζουν. Η ταχυκαρδία, η υπόταση και σημεία ενδεικτικά αφυδάτωσης είναι συχνά. Η λευκοκυττάρωση και η οξέωση είναι συνήθη εργαστηριακά ευρήματα.

Στις απλές ακτινογραφίες κοιλίας μπορεί να είναι ορατά η διάταση του παχέος και του λεπτού εντέρου με συνοδό οίδημα του εντερικού τοιχώματος. Η παρουσία ελεύθερου αέρα κάτω από το διάφραγμα συσχετίζεται με διατρηθέν σπλάγχνο. Με την αξονική τομογραφία ή/και το υπερηχογράφημα μπορεί να αναγνωρισθεί η παρουσία ελεύθερου υγρού ή ενός αποστήματος.

Όταν υπάρχει ασκίτης είναι ουσιώδες να γίνει διαγνωστική παρακέντηση και προσδιορισμός των λευκών αιμοσφαιρίων (σε περιτονίτιδα συνήθως είναι άνω των 250 ανά μL) των επιπέδων της ολικής πρωτεΐνης και της γαλακτικής δεϋδρογενάσης του ασκιτικού υγρού, καθώς επίσης και καλλιέργεια αυτού.

Στους ηλικιωμένους και τους ανασοκατασταλμένους ενδεχομένως να είναι πιο δύσκολη η ανίχνευση των σημείων περιτοναϊκού ερεθισμού.

θεραπεία και πρόγνωση της περιτονίτιδας:

Η θεραπεία βασίζεται στη χορήγηση υγρών, σε διόρθωση των ηλεκτρολυτικών διαταραχών, στη χορήγηση αντιβιοτικών και στη χειρουργική διόρθωση του υποκείμενου ελλείμματος.

Η θνητότητα για τη μη επιπλεγμένη περιτονίτιδα που συσχετίζεται με ένα διατιτραίνον έλκος ή με μια σκωληκοειδή απόφυση ή ένα εκκόλπωμα που έχουν ραγεί σε έναν υγιή άνθρωπο είναι μικρότερη του 10%, αλλά τα ποσοστά αυτά αυξάνουν και στο 40% ή περισσότερο σε ηλικιωμένους, σε άτομα με συστηματικά νοσήματα, καθώς και όταν η περιτονίτιδα έχει διάρκεια μεγαλύτερη των 48 ωρών.

Πηγή: Harrison- XIII Διαταραχές του γαστρεντερικού - 281. Οξεία σκωληκοειδίτιδα και περιτονίτιδα.