Θεραπευτική προσέγγιση οστεοπόρωσης

Πρωταρχικός σκοπός της θεραπευτικής παρέμβασης στην οστεοπόρωση είναι η μείωση της σχετιζόμενης με το πρώτο και όλα τα επόμενα κατάγματα, νοσηρότητας και θνησιμότητας. Οι ασθενείς με ιστορικό προηγούμενου κατάγματος στον περιφερικό σκελετό έχουν 2-8 φορές μεγαλύτερη πιθανότητα να υποστούν κι άλλο κάταγμα σε οποιαδήποτε περιοχή του σκελετού και μπορούν εύκολα να προσδιοριστούν και να λάβουν φαρμακευτική αγωγή. Ασθενείς με μη διαγνωσμένο σπονδυλικό κάταγμα αντιμετωπίζουν τον ίδιο ή και μεγαλύτερο κίνδυνο να υποστούν κι άλλο κάταγμα, αλλά σε μικρό μόνο ποσοστό (33%) αναγνωρίζονται και λαμβάνουν αγωγή.

Διαγνωστική προσέγγιση οστεοπόρωσης:

^¤Φαρμακευτική αγωγή με κορτικοστεροειδή σχετιζόμενη με απώλεια οστικής μάζας νοείται η λήψη του ασθενούς από του στόματος κορτικοστεροειδών ή προηγούμενη λήψη από του στόματος κορτικοστεροειδών για περισσότερους από 3 μήνες με δόση πρεδνιζολόνης 5mg ημερησίως ή περισσότερο (ή ισοδύναμες δόσεις άλλων κορτικοστεροειδών).

Συνιστώμενος εργαστηριακός έλεγχος προ θεραπείας:

Το ιστορικό του ασθενή και η κλινική εξέταση είναι απαραίτητες και αναντικατάστατες διαδικασίες στην αξιολόγηση του περιστατικού και στον αποκλεισμό δευτεροπαθών αιτίων οστεοπόρωσης.

Ο ελάχιστος απαραίτητος εργαστηριακός έλεγχος προ της έναρξης θεραπευτικής αγωγής είναι:

• Ασβέστιο ορού (διορθωμένο ως προς αλβουμίνη ορού).
• Γενική αίματος.
• ΤΚΕ.
• Κρεατινίνη ορού.
• Αλκαλική φωσφατάση ορού (ALP).
• Θυρεοειδοτρόπος ορμόνη (TSH).
• 25 (OH) βιταμίνη D ορού.

Αναλόγως του ιστορικού, της φυσικής εξέτασης και των αποτελεσμάτων του αρχικού εργαστηριακού ελέγχου είναι δυνατόν να απαιτηθεί περαιτέρω έλεγχος στα πλαίσια αναζήτησης δευτεροπαθών αιτίων οστεοπόρωσης, όπως: παραθορμόνη ορού (PTH), τεστοστερόνη ορού (άνδρες), ανοσοηλεκτροφόρηση ορού-ούρων, κορτιζόλη ούρων 24ώρου, τρυπτάση ορού, αντισώματα έναντι της ιστικής τρανσγλουταμινάσης (tTG), κτλ. Οι δείκτες οστικού μεταβολισμού είναι χρήσιμο να προσδιορίζονται πριν και κατά τη διάρκεια της αγωγής οστεοπόρωσης, αλλά επί του παρόντος δεν υπάρχουν αρκετά στοιχεία ώστε να χρησιμοποιηθούν στην επιλογή της κατάλληλης αντι-οστεοπορωτικής αγωγής.

Εκτίμηση καταγματικού κινδύνου:

Η οστεοπόρωση είναι μία συστηματική σκελετική νόσος, χαρακτηριζόμενη από ελαττωμένη οστική μάζα και διαταραχή της μικροαρχιτεκτονικής των οστών, με επακόλουθο την αύξηση της ευθραυστότητας των οστών και της πιθανότητας κατάγματος. Εξ’ ορισμού ο στόχος της αντι-οστεοπορωτικής αγωγής είναι η πρόληψη του πρώτου κατάγματος ή/και η αποφυγή νέων καταγμάτων στους ασθενείς με προϋπάρχοντα κατάγματα. Συνεπώς, εξαιρετική σημασία έχει η αναγνώριση των ασθενών με αυξημένο κίνδυνο κατάγματος.

Σήμερα, με τον αλγόριθμο του FRAX^*, είναι δυνατόν να υπολογιστεί ο απόλυτος κίνδυνος κατάγματος σε ασθενείς ≥ 40 ετών που δεν έχουν λάβει ποτέ αντιοστεοπορωτική αγωγή, ανάλογα με την οστική τους πυκνότητα αλλά και τους συνυπάρχοντες παράγοντες κινδύνου. Με τη μέθοδο αυτή εκτιμάται η πιθανότητα που έχει ένα άτομο να υποστεί οστεοπορωτικό κάταγμα στα επόμενα 10 έτη. Οι παράγοντες κινδύνου είναι: η ηλικία, το φύλο, τα προηγούμενα οστεοπορωτικά κατάγματα, η οστική πυκνότητα (BMD) του ισχίου, ο δείκτης μάζας σώματος (ΒΜΙ), η από του στόματος θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή, η ρευματοειδής αρθρίτιδα, η δευτεροπαθής οστεοπόρωση, οι γονείς με κάταγμα ισχίου, το κάπνισμα, και το αλκοόλ.

Ποιοι χρειάζονται θεραπεία;

Ήδη από τον Οκτώβριο του 2011 διατυπώθηκαν και ισχύουν οι «Οδηγίες διαγνωστικής και θεραπευτικής προσέγγισης της οστεοπόρωσης» του Εθνικού Οργανισμού Φαρμάκων (ΕΟΦ). Το πρωτόκολλο ενσωματώνει το FRAX^® στην διαδικασία επιλογής ατόμων για θεραπεία πρόληψης καταγμάτων χαμηλής βίας. Οι επιμέρους περιπτώσεις ατόμων, τα οποία πρέπει να λάβουν θεραπευτική αγωγή, αναλύονται ως εξής:

• Οστεοπόρωση (T-score <-2,5 στην οσφυική μοίρα της σπονδυλικής στήλης ή στο ισχίο).
• Σπονδυλικό κάταγμα.
• Κάταγμα ισχίου.
• >1 άλλα κατάγματα (εκτός σπονδύλου-ισχίου).
• Οστεοπενία (T-score >-2,5 & <-1) και FRAX^® >20% για μείζον οστεοπορωτικό κάταγμα και >3% για κάταγμα του ισχίου.
• Οστεοπενία και FRAX^® 10-20% και (έστω 1 εκ των):
  • Μορφομετρικό σπονδυλικό κάταγμα.
  • Κάταγμα Colle’s σε ηλικία >65.
  • Πολύ χαμηλή οστική πυκνότητα (BMD) της οσφυικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης σε σχέση με το ισχίο.
  • Μεγάλη πτώση της οστικής πυκνότητας (BMD) σε δύο διαδοχικές μετρήσεις.
  • Καρκίνος μαστού υπό αγωγή με αναστολέα αρωματάσης.
  • Καρκίνος προστάτη υπό αγωγή με αναστολέα ανδρογόνων.
  • Χρόνια λήψη κορτικοειδών σε χαμηλές δόσεις (π.χ. εισπνεόμενα).
  • Πολλές πτώσεις (>2 τον χρόνο).

Αλγόριθμος προσδιορισμού ανάγκης θεραπείας μετεμμηνοπαυσιακών γυναικών και άντρων ηλικίας >50 ετών (κάντε κλικ για μεγέθυνση):

Φαρμακευτική αγωγή:

Στις μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες έχουν διεξαχθεί πολλαπλές πολυκεντρικές μελέτες αλλά και μετα-αναλύσεις αναφορικά στην αντικαταγματική δράση διαφόρων φαρμακευτικών ουσιών. Οι ενδείξεις της αντικαταγματικής δράσης των φαρμακευτικών ουσιών που κυκλοφορούν στη Ελλάδα, δίνονται στον πίνακα που ακολουθεί.

Σε γυναίκες <55 ετών, με απουσία παραγόντων κινδύνου (ιστορικό θρόμβωσης, καρκίνου του μαστού, κτλ) αλλά με εμμηνοπαυσιακά συμπτώματα, η θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης μπορεί να αποτελέσει θεραπεία εκλογής, ελαττώνοντας ταυτόχρονα τον κίνδυνο όλων των καταγμάτων (σπονδυλικών, μη σπονδυλικών, ισχίου).

Στους άνδρες η αλενδρονάτη, ρισεδρονάτη, ζολεδρονικό οξύ μπορούν να χρησιμοποιηθούν ως θεραπείες πρόληψης καταγμάτων, ενώ ένδειξη για τη θεραπεία της ανδρικής οστεοπόρωσης έχει και η τεριπαρατίδη.

Σε ασθενείς με μη μεταστατικό καρκίνο προστάτη υπό αγωγή με αντιανδρογόνα δύναται να χορηγηθεί η δενοσουμάμπη η οποία ελαττώνει σημαντικά τον κίνδυνο σπονδυλικών καταγμάτων.

Σε όλες τις περιπτώσεις θεραπείας της οστεοπόρωσης (άνδρες και γυναίκες) κρίνεται σκόπιμη η συγχορήγηση 400-800 IU βιταμίνης D3 ή ισοδύναμου αναλόγου βιταμίνης D, αλλά και η πρόσληψη (διαιτητική ή/και φαρμακευτική) 1200 mg ασβεστίου. Σκόπιμη επίσης κρίνεται και η συνεχής σύσταση για σωματική άσκηση, αποφυγή καπνίσματος και κατάχρησης αλκοόλ, καθώς και η προφύλαξη από τον κίνδυνο πτώσεων.

Ειδικές περιπτώσεις:

1. Σε ασθενείς με πρόσφατο σπονδυλικό κάταγμα δύναται να συγχορηγηθεί καλσιτονίνη, λόγω της αναλγητικής της δράσης, έως και ένα (1) μήνα από το κάταγμα. Αναλγητική δράση στον οσφυϊκό πόνο έχει αναφερθεί και με την τεριπαρατίδη. Η καλσιτονίνη μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί σε ενέσιμη μορφή και για διάστημα 2-4 εβδομάδων, για την πρόληψη της απώλειας οστικής μάζας σε περιπτώσεις οξείας ακινητοποίησης.
2. Σε ασθενείς με σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια που χρήζουν αγωγής δύναται να χορηγηθεί δενοσουμάμπη.
3. Σε γυναίκες με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου μαστού μπορεί να προτιμηθεί αρχικά η ραλοξιφένη έναντι των άλλων προτεινόμενων φαρμάκων του αλγορίθμου.
4. Σε ασθενείς που έχει χορηγηθεί αγωγή με τεριπαρατίδη ή PTH 1-84 πρέπει να ακολουθήσει αγωγή με αντι-οστεοκλαστική αγωγή (πχ διφωσφονικά).
5. Επί μη ικανοποιητικής ανταπόκρισης στην αγωγή (πχ συνεχής επιδείνωση οστικής πυκνότητας, κάταγμα παρά τη λήψη αγωγής) ο θεράπων ιατρός οφείλει να εκτιμήσει τη συμμόρφωση του ασθενή στο θεραπευτικό σχήμα, την πιθανότητα δευτεροπαθούς οστεοπόρωσης, αλλά και το ενδεχόμενο τροποποίησης της θεραπευτικής προσέγγισης.
6. Σε ασθενείς με δεδομένη κακή συμμόρφωση στις θεραπευτικές οδηγίες πρέπει να προτιμώνται θεραπείες που χορηγούνται σε αραιότερα θεραπευτικά σχήματα

Ο θεράπων ιατρός οφείλει να επιλέξει την καταλληλότερη για τον ασθενή του θεραπεία, λαμβάνοντας υπόψη το ιστορικό του, τον κίνδυνο κατάγματος που διατρέχει, τα οφέλη και τους πιθανούς κινδύνους της συγκεκριμένης θεραπείας. Ενδεικτικές παράμετροι και συννοσηρότητες που πρέπει να αξιολογηθούν πριν από την έναρξη αλλά και κατά τη διάρκεια της αντι-οστεοπορωτικής αγωγής είναι: νεφρική λειτουργία, ιστορικό κακοηθειών και μεταβολικών νοσημάτων των οστών, ισχαιμική καρδιοπάθεια, περιφερική αγγειοπάθεια, αγγειο-εγκεφαλική νόσος, αρρύθμιστη αρτηριακή υπέρταση, αυξημένος κίνδυνος φλεβοθρόμβωσης, ιστορικό άτυπων καταγμάτων μηριαίου, κτλ. Επίσης πρέπει να αξιολογηθούν οι προηγούμενες θεραπευτικές αγωγές, η προοπτική μελλοντικής παρακολούθησης και θεραπείας, ενώ τέλος το κόστος αυτής σε σχέση με το προσδοκώμενο αποτέλεσμα.

Διάρκεια θεραπείας:

Στην πραγματικότητα η φαρμακευτική αγωγή της οστεοπόρωσης θα έπρεπε να συνεχίζεται εφόρου ζωής επειδή η διακοπή της θεραπείας επιφέρει αύξηση της οστικής εναλλαγής και της οστικής απώλειας, περαιτέρω διαταραχή της μικροαρχιτεκτονικής των οστών και αύξηση του καταγματικού κινδύνου. Με τα διφωσφονικά π.χ. μεγαλύτερη αύξηση στη BMD επιτυγχάνεται κατά τα πρώτα δύο έτη της θεραπείας, αν και έχουν αναφερθεί αυξήσεις και μετά από αυτό το χρονικό διάστημα, για παράδειγμα με τη χορήγηση της αλενδρονάτης. Εάν, ωστόσο, η BMD αυξηθεί τόσο ώστε να έχει φυσιολογική τιμή, τότε η θεραπεία μπορεί να διακοπεί με την προϋπόθεση ότι θα παρακολουθούνται η οστική πυκνότητα και οι δείκτες οστικής εναλλαγής του ασθενούς.

Επειδή η υπάρχουσα εμπειρία από τις μακροχρόνιες προοπτικές κλινικές μελέτες με διάφορα αντιοστεοκλαστικά και άλλα φάρμακα είναι περιορισμένη συνιστάται η διάρκεια της αγωγής με τα φάρμακα αυτά να μην υπερβαίνει τα χρονικά όρια στα οποία αναφέρονται οι μελέτες αυτές. Η πρακτική αυτή πιθανά να προφυλάσει από σπάνια ανεπιθύμητα συμβάματα που ήρθαν στο προσκήνιο τα τελευταία χρόνια (π.χ. άτυπα κατάγματα του μηριαίου).

*Υπολογισμός (βάσει προσδιορισμένων κλινικών παραγόντων κινδύνου) δεκαετούς κινδύνου οστεοπορωτικού κατάγματος με το εργαλείο Frax^®του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας εδώ.

 Πηγή:

• Εθνικός Οργανισμός Φαρμάκων - Πρωτόκολλα ιατρικών πράξεων και φαρμάκων - Οστεοπόρωση.
• Ελληνικό Ίδρυμα Οστεοπόρωσης - Κατευθυντήριες γραμμές για τη διάγνωση & αντιμετώπιση της οστεοπόρωσης στην Ελλάδα.