Συχνά νοσήματα

Αιτιολογία και ταξινόμηση της αρτηριακής υπέρτασης

Αξιολόγηση Χρήστη: 0 / 5

Αστέρια ΑνενεργάΑστέρια ΑνενεργάΑστέρια ΑνενεργάΑστέρια ΑνενεργάΑστέρια Ανενεργά
 

Πρωτοπαθής υπέρταση

Σε ποσοστό 95% η υπέρταση χαρακτηρίζεται ως πρωτοπαθής (ιδιοπαθής) υπέρταση, όπου ουσιαστικά δεν υπάρχει εμφανής αιτία που την προκαλεί και είναι τις περισσότερες φορές το αποτέλεσμα πολύπλοκων αλληλεπιδράσεων μεταξύ πολλαπλών γενετικών και περιβαλλοντικών παραγόντων. Η πρωτοπαθής υπέρταση {Primary (Essential) Hypertension} είναι πιο συχνή στους μαύρους ενήλικες (20-30%)από ότι στους λευκούς (10-15%). Η έναρξη της υπέρτασης γίνεται συνήθως μεταξύ των ηλικιών 25 και 55 ετών, ενώ είναι ασυνήθιστη πριν την ηλικία των 20 ετών.

Αίτια πρωτοπαθούς υπέρτασης:

Η υπερδραστηριότητα του συμπαθητικού νευρικού συστήματος.

Αυτό είναι περισσότερο εμφανές σε νεότερα άτομα με υπέρταση, οι οποίοι μπορεί να εμφανίζουν ταχυκαρδία και αυξημένη καρδιακή παροχή.

Ανώμαλη καρδιαγγειακή ή νεφρική ανάπτυξη

Αρτηριακή υπέρτασηΗ ανάπτυξη του καρδιαγγειακού συστήματος γίνεται με τέτοιο τρόπο ώστε η ελαστικότητα των μεγάλων αγγείων να ταιριάζει με την αντίσταση στην περιφέρεια για την βελτιστοποίηση των μεγάλων κυμάτων πίεσης. Ανώμαλη ανάπτυξη της αορτικής ελαστικότητας ή μειωμένη ανάπτυξη του μικροαγγειακού δικτύου μπορούν να οδηγήσουν στην εμφάνιση αρτηριακής πίεσης στην ενήλικη ζωή.

Δραστηριότητα του συστήματος ρενίνης-αγγειοτασίνης

Η ρενίνη, είναι ένα πρωτεολυτικό ένζυμο, που εκκρίνεται από τα κύτταρα που περιβάλλουν τα σπειραματικά προσαγωγά αρτηριόλια, ως απάντηση σε μια σειρά ερεθισμάτων, συμπεριλαμβανομένου της μειωμένης νεφρικής πίεσης αιμάτωσης, του μειωμένου ενδαγγειακού όγκου, των κυκλοφορούντων κατεχολαμινών, της αυξημένης δραστηριότητας του συμπαθητικού νευρικού συστήματος και της υποκαλιαιμίας.

Η ρενίνη μετατρέπει το αγγειοτασινογόνο σε αγγειοτενσίνη Ι (ATΙ) που με την σειρά της μετατρέπεται από το μετατρεπτικό ένζυμο της αγγειοτενσίνης (ΜΕΑ) (angiotensin converting enzyme, ACE) σε αγγειοτενσίνη ΙΙ (All). Η αγγειοτενσίνη ΙΙ πέρα από την ισχυρή αγγειοσυσπαστική ιδιότητα, διεγείρει και την έκκριση της αλδοστερόνης από τα επινεφρίδια, της ορμόνης που ασκεί ρυθμιστικό έλεγχο στο ισοζύγιο του χλωριούχου νατρίου, του εξωκυττάριου όγκου και της αρτηριακής πίεσης.

Παρά τον σημαντικό ρόλο αυτού του συστήματος στη ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης, πιθανώς δεν αποτελεί τον κύριο παράγοντα στην παθογένεση της πρωτοπαθούς υπέρτασης αφού μόνο το 10% των ατόμων με πρωτοπαθή υπέρταση εμφανίζουν υψηλή δραστηριότητα της ρενίνης, ενώ το 60% έχουν τα κανονικά επίπεδα, και το 30% έχουν χαμηλά επίπεδα.

Ελάττωμα στην νατριοδιούρηση

Στα φυσιολογικά άτομα η νεφρική απέκκριση του νατρίου αυξάνει σε συνάρτηση με την αύξηση της αρτηριακής πίεσης. Σε υπερτασικούς ασθενείς, η σχέση αυτή της πίεσης με την νατριοδιούρηση έχει μηδενιστεί, έτσι ώστε η διατήρηση της ομοιόστασης του νατρίου απαιτεί αυξημένο εξωκυττάριο όγκο υγρών και υψηλότερη αρτηριακή πίεση.

Ενδοκυττάρια συγκέντρωση νατρίου και ασβεστίου

Η ενδοκυττάρια συγκέντρωση του νατρίου είναι αυξημένη στα κύτταρα του αίματος και των άλλων ιστών στην πρωτοπαθή υπέρταση πιθανότατα λόγω ανωμαλιών στον μηχανισμό ανταλλαγής του νατρίου με το κάλιο ή άλλων μηχανισμών μεταφοράς του νατρίου. Η αύξηση της ενδοκυττάριας συγκέντρωσης του νατρίου μπορεί να οδηγήσει σε αυξημένη ενδοκυττάρια συγκέντρωση ασβεστίου ως αποτέλεσμα της διευκόλυνσης στην ανταλλαγή και θα μπορούσε να εξηγήσει την αύξηση του τόνου των λείων μυών των αγγείων που είναι χαρακτηριστικό της εγκατεστημένης υπέρτασης.

Επιβαρυντικοί παράγοντες

Ένας αριθμός επιβαρυντικών παραγόντων θα μπορούσαν να αυξήσουν την αρτηριακή πίεση, ιδιαίτερα σε άτομα με προδιάθεση.

  • Η παχυσαρκία σχετίζεται με αύξηση του ενδαγγειακού όγκου, αυξημένη καρδιακή παροχή, ενεργοποίηση του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης, και πιθανά αυξημένη συμπαθητική δραστηριότητα. Η μείωση του βάρους μειώνει την αρτηριακή πίεση μέτρια.
  • Σε ασθενείς με υπνική άπνοια (ή άπνοια ύπνου), η θεραπεία με συσκευή συνεχούς θετικής πίεσης των αεραγωγών (CPAP) έχει συσχετισθεί με μέτριες βελτιώσεις της αρτηριακής πίεσης.
  • Η σχέση ανάμεσα στην διαιτητική πρόσληψη νατρίου και της υπέρτασης παραμένει αμφιλεγόμενη, αλλά διαιτητικού περιορισμός του άλατος συνιστάται σε όλους τους ασθενείς με αυξημένη αρτηριακή πίεση.
  • Η υπερβολική χρήση αλκοόλ αυξάνει επίσης την αρτηριακή πίεση, πιθανά λόγω της αύξησης των κατεχολαμινών του πλάσματος. Η υπέρταση συχνά είναι δύσκολο να ελεγχθεί σε άτομα που καταναλώνουν περισσότερο από 40 γραμμάρια αιθανόλης (δύο ποτά) ημερησίως.
  • Το κάπνισμα αυξάνει την πίεση του αίματος, μέσω της αύξησης της νορεπινεφρίνης στο πλάσμα. Αν και η μακροχρόνια επίδραση του καπνίσματος στην αρτηριακή πίεση είναι λιγότερο σαφής, η συνεργική δράση του καπνίσματος και η υψηλή αρτηριακή πίεση στον καρδιαγγειακό κίνδυνο είναι καλά τεκμηριωμένες.
  • Η σχέση της άσκησης με την υπέρταση είναι κυμαινόμενη. Η αερόβια άσκηση μειώνει την αρτηριακή πίεση σε προηγουμένως άτομα με καθιστική ζωή, αλλά η όλο και περισσότερο επίπονη άσκηση σε άτομα που ήδη γυμνάζονται έχει μικρότερη επίδραση.
  • Η σχέση μεταξύ του στρεςκαι της υπέρτασης δεν έχει τεκμηριωθεί.
  • Η πολυκυτταραιμία, αυξάνοντας το ιξώδες του αίματος μπορεί να αυξήσει και την αρτηριακή πίεση.
  • Τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ) αυξάνουν την αρτηριακή πίεση κατά μέσο όρο 5 mmHg και είναι καλύτερο να αποφεύγονται σε ασθενείς με οριακή ή αυξημένη αρτηριακή πίεση.
  • Ορισμένα άτομα εμφανίζουν υψηλότερη αρτηριακή πίεση λόγω χαμηλής πρόσληψης καλίου. Η συνιστώμενη αναγκαία ημερήσια δόση καλίου είναι τα 90 mmol.
  • Ο ρόλος του μεταβολικού συνδρόμου (σύνδρομο Χ) αναγνωρίζεται όλο και περισσότερο και σχετίζεται τόσο με την ανάπτυξη της υπέρτασης όσο και με αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο.

Δευτεροπαθής υπέρταση

Στο περίπου 5% των ασθενών με υπέρταση από το ιστορικό, την κλινική εξέταση και τον εργαστηριακό έλεγχο είναι δυνατό να αναγνωρίσουμε συγκεκριμένα αίτια που προκαλούν υπέρταση.

Υπόνοια και περεταίρω έλεγχος για την ανακάλυψη της πιθανής αιτίας που δημιουργεί την δευτεροπαθή υπέρταση (Secondary hypertension) πρέπει να εγείρετε όταν, η υπέρταση αναπτύσσεται σε νεαρή ηλικία, πρωτοεμφανίζεται σε άτομα ηλικίας > 50 ετών, ή όταν άτομα με καλή ρύθμιση της αρτηριακής υπέρτασης αιφνίδια εμφανίζουν απορρύθμιση και υψηλές τιμές της αρτηριακής πίεσης ανθεκτικές στην αντιυπερτασική αγωγή.

Αναγνωρίσιμες αιτίες υπέρτασης
  1. Υπνική άπνοια.
  2. Φαρμακογενής υπέρταση.
  3. Χρόνια νεφρική νόσος.
  4. Πρωτοπαθής υπεραλδοστερονισμός.
  5. Νεφραγγειακή νόσος.
  6. Μακροχρόνια θεραπεία με κορτικοστεροειδή και σύνδρομο Cushing.
  7. Φαιοχρωμοκύττωμα.
  8. Στένωση του ισθμού της αορτής.
  9. Νοσήματα του θυρεοειδούς ή των παραθυρεοειδών.

Στα αίτια της δευτεροπαθούς υπέρτασης περιλαμβάνονται διάφορα γενετικά σύνδρομα, η χρόνια νεφρική νόσος, η νεφραγγειακή υπέρταση, ο πρωτοπαθής υπεραλδοστερονισμός, το σύνδρομο Cushing, το φαιοχρωμοκύτωμα, η στένωση του ισθμού της αορτής, η υπέρταση που σχετίζεται με την εγκυμοσύνη ή χρήση οιστρογόνων, η υπερασβεστιαιμία και τα φάρμακα.

Υπνική άπνοια

Η υπνική άπνοια (άπνοια ύπνου) εμφανίζεται πιο συχνά στα υπερτασικά από ότι στα μη υπερτασικά άτομα. Τα απνοϊκά επεισόδια μπορεί να σχετίζονται με παροδικές και σημαντικές αυξήσεις της αρτηριακής πίεσης οι οποίες τελικά μπορεί να παραμένουν και κατά τις ώρες της αφύπνισης.

Η αποφρακτική άπνοια το ύπνου είναι ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου με καρδιαγγειακές διαταραχές, συμπεριλαμβανομένων αρρυθμιών, πνευμονικής καρδίας, υπερτροφίας αριστεράς κοιλίας και εμφράγματος του μυοκαρδίου.

 

Νεφρική νόσος - Νεφροπαρεγχυματική υπέρταση

Η υπέρταση που οφείλεται σε νόσο του νεφρικού παρεγχύματος (νεφροπαρεγχυματική υπέρταση) συνιστά τη συχνότερη μορφή δευτεροπαθούς υπέρτασης. Περίπου στο 5% του συνόλου των υπερτασικών υφίσταται υποκείμενη νεφρική νόσος.

Η υπέρταση είναι πολύ συχνή στα νεφρικά νοσήματα. Ποσοστό μεγαλύτερο 80% των ασθενών με νεφρική νόσο προ-τελικού σταδίου, είναι υπερτασικοί. Υπέρταση ανευρίσκεται στο 90% των νεφροπαθών τελικού σταδίου. Εκτός από την αύξηση της καρδιαγγειακής νοσηρότητας και θνησιμότητας, η υπέρταση επιταχύνει την εξέλιξη των νεφρικών παθήσεων (ταχύτερη έκπτωση της λειτουργίας). Ο ρυθμός σπειραματικής διήθησης (GFR) μειώνεται ταχύτερα στους υπερτασικούς νεφροπαθείς, σε σχέση με τους νορμοτασικούς.

Οι νεφροί κατέχουν κεντρική θέση στη ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης, γεγονός που οφείλεται στην ικανότητά τους να ρυθμίζουν την απέκκριση άλατος. Η ύπαρξη θετικού ισοζυγίου άλατος είναι απαραίτητη για την ανάπτυξη και διατήρηση της νεφροπαρεγχυματικής υπέρτασης. Η ενεργοποίηση του ενδονεφρικού συ­στήματος ρενίνης-αγγειοτασίνης-αλδοστερόνης και η αυξημένη κεντρική διέγερση του συμπαθητικού νευρικού συστήματος έχουν ενοχοποιηθεί για την ανάπτυξη υπέρτασης

Νεφραγγειακή υπέρταση

Η στένωση της νεφρικής αρτηρίας είναι παρών στο 1-2% των υπερτασικών ασθενών. Αιτία της στένωσης αυτής στα περισσότερα νεότερα άτομα και ιδιαίτερα σε γυναίκες <50 ετών είναι η ινομυώδης υπερπλασία (δυσπλαστική εξεργασία) των νεφρικών αρτηριών, ενώ στους ενήλικες η νεφραγγειακή υπέρταση οφείλεται σε αθηρωματικές στενώσεις των εγγύς νεφρικών αρτηριών. Ο μηχανισμός της υπέρτασης είναι η υπερβολική απελευθέρωση της ρενίνης, λόγω μείωσης της νεφρικής αιματικής ροής και της πίεσης αιμάτωσης.

Στένωση ισθμού αορτής

Πρόκειται για μία συγγενή στένωση της αορτής, που συνήθως εμφανίζεται κάπου μεταξύ του αορτικού τόξου και της κοιλιακής αορτής. Παρόλο που η στένωση του ισθμού της αορτής (coarctation of the aorta) είναι η τέταρτη κατά σειρά συχνότητας αιτία συγγενούς καρδιακής νόσου είναι σχετικά σπάνιο αίτιο υπέρτασης στα παιδιά. Το χαρακτηριστικό της κλινικό εύρημα κατά την εξέταση είναι οι εξασθενημένες μηριαίες σφίξεις και η διαφορά της συστολικής πίεσης μεταξύ των αρτηριακών πιέσεων που λαμβάνονται στα άνω και κάτω άκρα.

Στον μηχανισμό ανάπτυξης της υπέρτασης επεμβαίνουν πολλοί παράγοντες, όπως η επαναρρύθμιση των τασεοϋποδοχέων του αορτικού τόξου ώστε να εξασφαλιστεί η αρτηριακή πίεση περιφερικά του στενεμένου τμήματος για να αρδευτούν τα τελικά όργανα, η υπάρδευση των νεφρών και συνεπακόλουθο την διέγερση του συστήματος ρενίνης–αγγειοτενσίνης–αλδοστερόνης καθώς και η υψηλή αντίσταση στην αριστερή κοιλιακή ροή εγγύτερα του στενεμένου τμήματος. Η διόρθωση της στένωσης πρέπει να λαμβάνεται πάντα υπόψη γιατί προκαλεί ευνοϊκή επίδραση στην επιβίωση του ασθενούς.

Λήψη οιστρογόνων

Μια μικρή αύξηση της αρτηριακής πίεσης παρατηρείται στις περισσότερες γυναίκες που λαμβάνουν αντισυλληπτικά από του στόματος, αλλά οι σημαντικές αυξήσεις σημειωθεί κατά καιρούς. Αυτό προκαλείται από την αύξηση του όγκου που οφείλεται στην αυξημένη ηπατική σύνθεση της ρενίνης και κατά συνέπεια την ενεργοποίηση του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης.

Το 5% των γυναικών που λαμβάνουν μακροχρόνια από του στόματος αγωγή με αντισυλληπτικά εμφανίζουν δύο φορές πιο συχνά, αύξηση της αρτηριακής πίεσης πάνω από 140/90 mm Hg. Η υπέρταση που σχετίζεται με τα αντισυλληπτικά είναι πιο συχνή σε γυναίκες άνω των 35 ετών, σε αυτές που λαμβάνουν αντισυλληπτικά για περισσότερα από 5 χρόνια, και σε παχύσαρκα άτομα. Είναι λιγότερο κοινή σε αυτές που έλαβαν χαμηλή δόση δισκίων οιστρογόνων. Στις περισσότερες περιπτώσεις, η υπέρταση είναι αναστρέψιμη με την διακοπή του αντισυλληπτικού, αλλά μπορεί να διαρκέσει για αρκετές εβδομάδες, ενώ σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες που λαμβάνουν οιστρογόνα δεν προκαλείται υπέρταση.

Άλλα αίτια

Η υπέρταση έχει συνδεθεί επίσης με υπερασβεστιαιμία που οφείλεται σε άλλους λόγους όπως η ακρομεγαλία, ο υπερθυρεοειδισμός, ο υποθυρεοειδισμός, και την αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση, αλλά και με φάρμακα που μπορούν να προκαλέσουν ή να επιδεινώσουν την υπέρταση, όπως η κυκλοσπορίνη, ο τακρόλιμος (tacrolimus), αναστολείς της αγγειογένεσης, τα αποσυμφορητικά, τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ) ή και ακόμα η κοκαΐνη και το αλκοόλ.

Αναζήτηση