Η αντιμετώπιση της έλλειψης βιταμίνης D περιλαμβάνει δύο φάσεις, με πρώτη την αποκατάσταση της έλλειψης/ανεπάρκειας και δεύτερη τη μακροχρόνια διατήρηση ιδανικών επιπέδων. Εκτιμάται ότι για κάθε 100 IU (2,5 μg) χορηγούμενης βιταμίνης D αυξάνονται τα επίπεδα της 25(OH)D κατά 1 ng/ml (2,5 nmol/L).
Ακόμη και σήμερα υπάρχουν αρκετά ερωτήματα αναφορικά με τη μορφή της βιταμίνης D (D2 έναντι D3) που έχει μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα, τη δόση, την οδό και τα μεσοδιαστήματα χορήγησης. Από φαρμακοκινητικής πλευράς, η απορρόφηση από το πεπτικό των καλσιφερολών (D2 ή D3) είναι παρόμοια. Η χορήγηση καλσιφερόλης επί υποβιταμίνωσης D οδηγεί σε ταχεία αύξηση της υδροξυλίωσής της στη θέση 25 και εμφάνιση σταθερών επιπέδων 25(OH)D, σε επίπεδα περίπου 34 ng/ml.
Στη συνέχεια οι καλσιφερόλες απομακρύνονται από την κυκλοφορία, είτε μεταβολίζονται και αποβάλλονται με ταχύτερη μεταβολική κάθαρση της D2, λόγω μειωμένης σύνδεσης με την πρωτεΐνη σύνδεσης της βιταμίνης D (Vitamin D Binding Protein, VDBP) που μεταφέρει την βιταμίνη D μέσω αίματος στο ήπαρ, είτε αποθηκεύονται στο λιπώδη ιστό (πιθανόν η D3 να αποθηκεύεται καλύτερα έναντι της D2).
Η χρήση των αναλογών βιταμίνης D (καλσιτριόλη και αλφακαλσιδόλη) πρέπει να περιορίζεται σε ασθενείς με έκπτωση νεφρικής λειτουργίας, σε ασθενείς με υποπαραθυρεοειδισμό καθώς και σε ασθενείς με κληρονομικές ή επίκτητες υποφωσφοραιμικές διαταραχές. Η χρήση τους για την αντιμετώπιση της ένδειας βιταμίνης D δεν ενδείκνυται καθώς αφενός δεν αυξάνουν τα επίπεδα της 25(OH)D (πιθανόν και να τα μειώνουν), ενώ αφετέρου δεν παρέχουν το απαραίτητο υπόστρωμα για το σχηματισμό καλσιτριόλης τοπικά στους ιστούς και επιπλέον η επάρκεια υποκατάστασης δεν μπορεί να ελεγχθεί, καθώς όπως αναφέρθηκε δεν αποκαθιστούν τα επίπεδα της 25(OH)D.
Αναφορικά με την αποτελεσματικότητα των διαφόρων σχημάτων είναι σαφές ότι η βιταμίνη D3 σε σχήματα διαλείπουσας χορήγησης (εβδομαδιαία, μηνιαία) υπερέχει της D2, λόγω της ταχύτερης κάθαρσης της D2, η από του στόματος χορήγηση υπερέχει έναντι της παρεντερικής, η καθημερινή έναντι της διαλείπουσας και η συνολική δόση. Μελέτες οι οποίες αφορούν στην οδό χορήγησης δείχνουν ότι τα επίπεδα της 25(OH)D αυξάνονται ταχύτατα μετά από του στόματος χορήγηση 300.000 IU D3 ενώ απαιτείται διάστημα τουλάχιστον 2 μηνών για να αυξηθούν τα επίπεδα της 25(OH)D, μετά από ενδομυϊκή χορήγηση.
Η διαλείπουσα χορήγηση βιταμίνης D, τόσο για την αποκατάσταση της υποβιταμίνωσης αλλά και για τη μακροχρόνια διατήρηση ιδανικών επιπέδων, πιθανόν υπερέχει από πλευράς συμμόρφωσης έναντι καθημερινών σχημάτων, παρόλα αυτά απαιτούνται αθροιστικά σημαντικά μεγαλύτερες δόσεις για την επίτευξη του ίδιου αποτελέσματος.
Επιπρόσθετα πληθαίνουν τα δεδομένα αναφορικά με την ασφάλεια της χορήγησης μεγάλων δόσεων βιταμίνης D είτε με διαλείποντα χαρακτήρα είτε και μεγάλων καθημερινών δόσεων σε ηλικιωμένους ασθενείς. Ειδικότερα μελέτη σε ηλικιωμένους με από του στόματος χορήγηση 500.000 IU D3 από του στόματος μια φορά το χρόνο, εμφάνισε αύξηση του κινδύνου καταγμάτων και πτώσεων κατά το πρώτο τρίμηνο, φαινόμενο που αποδόθηκε είτε στην ταχεία βελτίωση της κινητικότητας των ατόμων και συνέπεια αυτής αύξηση των πτώσεων, είτε στην ταχεία μείωση των επιπέδων βιταμίνης D μετά από την αρχική μεγάλη αύξηση, φαινόμενο που πιθανόν να σχετίζεται και με την εποχιακή κατανομή των καταγμάτων.
Άλλη μελέτη διάρκειας ενός έτους σε ηλικιωμένους ασθενείς κοινότητας με ικανοποιητικά επίπεδα βιταμίνης D εκκίνησης διαπίστωσε οτι η χορήγηση βιταμίνης D3 σε δόσεις 60.000 IU/μήνα έναντι 60.000 IU/μήνα σε συνδυασμό με καλσιφεδιόλη και έναντι 24.000 IU/μήνα για ένα έτος δεν βελτίωσε τη μυϊκή λειτουργία ενώ συνοδεύτηκε από αύξηση των πτώσεων έναντι της ομάδας που έλαβε 25.000 IU/μήνα. Στη μελέτη αυτή η επίτευξη επιπέδων 25(OH)D μεταξύ 44,7-98,9 ng/ml έναντι 21-30 ng/ml σχετίσθηκε με 5,5 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο πτώσεων. Αντίστοιχα δεδομένα περιγράφηκαν σε πρόσφατη μελέτη με καθημερινή χορήγηση βιταμίνης D όπου η διόρθωση της υποβιταμίνωσης συνοδεύθηκε με μείωση των πτώσεων, ενώ η επίτευξη υψηλών επιπέδων συνδυάστηκε απρόσμενα με αύξηση των πτώσεων.
Τα δεδομένα αυτά θέτουν σοβαρά ερωτήματα αναφορικά με την ασφάλεια των μεγάλων εφάπαξ δόσεων βιταμίνης D σε μακροχρόνια βάση σε ηλικιωμένα άτομα (μηνιαίες δόσεις >50,000 IU) και πιθανόν και των επιπέδων στόχων 25(OH)D σε αυτές τις ομάδες (τιμές >45 ng/ml πιθανόν σχετίζονται με αύξηση των πτώσεων).
Σε κάθε περίπτωση προϋπόθεση για την ασφαλή αποκατάσταση της ένδειας βιταμίνης D είναι ο προηγούμενος προσδιορισμός του ασβεστίου και της παραθορμόνης (ΡΤΗ). Σε ένδεια βιταμίνης D συνιστάται η χορήγηση 50.000 IU βιταμίνης D3/εβδομάδα για 8 εβδομάδες ή 5000-6000 IU βιταμίνη D/ημέρα για 8 εβδομάδες (D2/D3). Απαιτείται διάστημα τουλάχιστον 3 μηνών από την έναρξη της αγωγής για την εκτίμηση της αποτελεσματικότητας του σχήματος με προσδιορισμό 25(OH)D, ενώ η αποκατάσταση των επιπέδων της ΡΤΗ μπορεί να καθυστερήσει ακόμη περισσότερο.
Για την διατήρηση ιδανικών επιπέδων βιταμίνης D η συνιστώμενη ημερήσια δοσολογία ποικίλλει ανάλογα με το στόχο της 25(OH)D, ο οποίος τίθεται. Σε περίπτωση που στοχεύουμε επίπεδα >20 ng/ml, η λήψη 800 IU/ημέρα αρκεί στις περισσότερες περιπτώσεις (πιθανόν απαιτούνται μεγαλύτερες δόσεις επί παχυσαρκίας, συνεχιζόμενων απωλειών, σε σύνδρομα δυσαπορρόφησης, κλπ), ενώ αν στοχεύουμε τιμές άνω των 30 ng/ml, τότε απαιτείται μεγαλύτερη συνολική ημερήσια δοσολογία της τάξεως των 1500- 2000 IU/ημερησίως ή και περισσότερο με ανώτερη καθημερινή δόση τις 4.000 IU/ημέρα ή ακόμα και 10.000 IU σύμφωνα με τις οδηγίες της Αμερικανικής Ενδοκρινολογικής Εταιρείας.
Ορολογία
- Βιταμίνη D ή καλσιφερόλη (calciferol). Ανήκει στην κατηγορία των λιποδιαλυτών βιταμινών.
- Βιταμίνη D2 ή εργοκαλσιφερόλη (ergocalciferol). Με φυτική προέλευση.
- Βιταμίνη D3 ή χοληκαλσιφερόλη (cholecalciferol). Παράγεται κυρίως στο δέρμα υπό την επίδραση της υπεριώδους ακτινοβολίας (UVB 290-315nm).
- 25OHD (25-υδροξυβιταμίνη D) (25-hydroxyvitamin D) ή καλσιδιόλη ή καλσιφεδιόλη (calcidiol or calcifediol). Για να γίνει η διάκριση προέλευσης αναφέρεται ως 25OHD2 ή 25OHD3.
Πηγή: Συμεών Τουρνής, Νικόλαος Παπαϊωάννου - Επαναπροσδιορισμός της θέσης της βιταμίνης D στην κλινική πράξη.